Karar Verme:
Kan¿ta Dayal¿ T¿bb¿
Kullanma
Kenneth B. Roberts
Çeviri: Ezgi Deniz Batu,
Özlem Tekùam
mak, hekimin temel sorumluluudur. Klinik
karar verme çok sayida faktörden beslenir; he-
kimin tecrübesi, hastanin ve ailesinin deerleri
ve tercihleri, sosyoekonomik faktörler, toplum
kaynaklari ve karar aninda mevcut olan en iyi
kanit. Hekimin geçmite kaçirilmi bir tanidan,
duygusal bir olgudan etkilenmeye veya önyar-
gili teorilerle çelien bilgileri gözardi etmeye
anlailir bir eilimi olabilir. Sadece literatürde
olan kanita dayali olarak oluturulmu bir te-
davi plani, hastanin ailesi tarafindan kabul edil-
mezse ie yaramayabilir. Dolayisiyla e zamanli
olarak bakilan kanit gerekli olmakla birlikte,
tibbi karar almada tek baina yeterli deildir.
bir alanda uzmanlamak veya özellikli hastala-
rin bakimiyla ilgili sorulara cevap vermek. Bu
bölümün konusu olan hasta merkezli kanit, bir
aki emasi gerektirmektedir. Oluan her klinik
soruyu çözmek için saatler harcayarak düzine-
lerce çalima okumak çou klinisyen için pra-
tik bir yaklaim deildir. Klinisyen en önemli
hasta merkezli sorulara öncelik vermelidir.
Mantikli bir yaklaim u ekildedir (PARCA
kisaltmasi)
4. Kaniti eletirel bir gözle deerlendirin
beslenme sonrasi olan sik kusmalari nedeniyle
endielenmektedirler. Beslenme sonrasi dik po-
zisyona getirmeyi denemelerine ramen bebein
kusmalari devam etmi ve yeterli kilo alimi ol-
mek faydali olur mu?
ÖNCEL¾KLEND¾RME
yapmaya deecek kadar önemli olup olmadi-
ina karar vermelidir. Eer soru bir ilacin etki
mekanizmasiyla veya bir hastaliin belirtileri,
bulgulari, patofizyolojisi ile ilgiliyse (altyapi so-
rusu), cevap genellikle kitaplarda veya derleme
makalelerdedir. Eer soru hangi tedavinin en
etkin olduunu veya tanisal bir testin faydali
olup olmadiini aratirmayi amaçliyorsa (ön
plan sorusu), cevap daha çok sistematik derle-
melerde veya orijinal dergi makalelerindedir.
ri da içermek üzere hekim önerileri yeterlidir.
Böyle sorular için siradaki basamaklar; özgül
klinik bir soru oluturulmasi (2. basamak) ve
cevabin ilgili hastaya uygulanmasidir (5. basa-
mak). Dier sorulara da tüm PARCA basamak-
lari uygulanir.
ie yarayacak mi?), tamamlanarak cevap verile-
bilecek bir ekle dönütürülmelidir. Sackett'in
tir: Hasta ya da sorun (patient), giriim (inter-
vention), karilatima (comparison), sonuç (out-
come). Sorunun bu ekilde yapilandirilmasi;
uygulanamayacak kanit kaynaklarinin, ilgisi ol-
mayan karilatirmalarin ve klinik olarak önem
taimayan sonuçlarin ayiklanmasini salaya-
caktir. Odak noktasi hasta merkezli sonuçlar ol-
malidir (örnein hastaneye yati hizi, hastanede
kali süresi, arida azalma); hastalik merkezli
sonuçlari (laboratuvar deerlerindeki gelime-
ler) olan çalimalar gelecekteki aratirmalar
için rehber olabilir, ancak hasta bakimindaki
uygulanabilirlikleri sinirlidir. Sorunu PICO for-
matinda yapilandirinca, karimiza çikan yeni
soru udur: Gastroözefajiyal reflü ve yetersiz kilo
alimi olan çocuklarda (P), mama kivaminin ar-
tirilmasi (I), sadece pozisyon deitirmeyle kari-
latirinca (C), kilo alimini iyiletirir mi (O)?
bani gibi yerlerde sistematik derlemeleri ara-
yan pratik ve konsantre bir aratirma stratejisi
balar. Zaman kazandirmasinin yanisira, siste-
matik derlemeler birçok çalimanin sonuçlari-
ni içerdii için bireysel çalimalarda olmayan
taya çikarabilir. Daha sonra da bu derleme-
nin tamamlanmasi sonrasi yayinlanmi olan
orijinal çalimalar aratirilabilir. Ulusal Tip
Kütüphanesi'nin Pubmed internet sitesinde,
klinisyenlerin PICO sorusunun herbir kismi-
na girmelerini salayan bir ai vardir. Reflüsü
olan dört aylik bir süt çocuu hasta ve problem
olarak; mama kivaminin artirilmasi da giriim
olarak belirlendiinde iki düzineden fazla ma-
kale bulunmaktadir. Verimli ve etkin olarak
hangi makalelerin okunmaya deeceinin be-
lirlenmesi için, klinisyen makale baliklarini
(nadiren özetlerini) gözden geçirip, PICO so-
rusuyla karilatirabilir. Seçilen baliklar aai-
daki gibidir:
verilmesinin reflü, mide boalmasi ve kilo
alimi üzerine etkisi.
reflü hastasi olan süt çocuu ile yapilmi çok
merkezli, çift kör, randomize, plasebo kont-
rollü paralel grup çalimasi.
intralüminal impedans kullanilarak yapil-
mi plasebo kontrollü, aktarmali bir çali-
ma.
ve kivami artirilmi mamalar.
için, dördüncü makale (geliimi iyi olan süt
çocuklari) atlanabilir. stenen sonuç kilo alimi
olduu için, üçüncü makale gibi hastalik mer-
kezli sonuçlari (intralüminal impedans) deer-
lendiren çalimalar da atlanabilir. Bu strateji
kullanilarak deerlendirilecek çalimalar kul-
lanili bir sayiya kadar düürülebilir.
viyle ilgili sorular, en iyi sistematik derlemeler
ve randomize kontrollü çalimalarla cevapla-
nabilir. Tanisal bir testin etkinliini belirlemek
için prospektif, kör ve karilatirmali çalima-
lar en faydali olanlardir. Prognozla ilgili soru-
lar en iyi kohort çalimalariyla cevaplanmakla
birlikte, bunu deer sirasina göre vaka-kontrol
çalimalari ve vaka serileri takip eder; prognoz
veya zararla ilgili randomize kontrollü çalima
oluturmak zor olabilecei gibi, etik sorunlar
da oluabilir, hatta nadiren zararliysa böyle bir
çalima uygulanabilir de olmayabilir.