1676
KISIM 25: Böbrek ve ¾drar Yolu Bozukluklar¿
cini yansitan, daha büyük çocuklara göre daha
yüksek K
+
deerlerine sahip olmaya eilimli-
dirler.
170
Miad yenidoanlarda plazma K
+
dü-
zeyleri hayatin ilk gününde 6.4 ± 0.4 mEq/L'den
hayatin 5. gününde 5.2 ± 0.3 mEq/L'ye hizlica
düer ve bundan sonra erikinlerde olduu gibi
plazma K
+
'u dar bir sinir içinde düzenlenir.
171
Çok düük doum airlikli yenidoanlarin
%30 ile 50 kadari, K
+
alimi yokluunda, hayatin
ilk iki günü, plazma K
+
'larini, genellikle nor-
mal sinira 72 saat sonra dönen 6,5 mEq/L'nin
üzerine çikarabilirler.
172
Postnatal plazma K
+
düzeylerinin yönü premature ve miad yeni-
doanlarda farklidir. Prematüre yenidoanlar-
da plazma K
+
'u en yüksek seviyesine hayatin
üçüncü haftasinda veya sonrasinda ulair.
173
Plazma K
+
ölçümündeki bu farkliliin olasi
açiklamalari Na
+
, K
+
-ATPaz'in olgunlamami
olmasini ve böbrein sinirli potasyum salinim
kapasitesi olmasina balidir.
170
Yenidoan ve erikin hayvanlardaki fizyo-
lojik çalimalar süzülen potasyumun %65-
75'inin proksimal tübülden pasif yoldan geri
emildiini göstermitir.
174
Artan K
+
'un geri
emilimi NKCC2 araciliiyla KÇK'da olur.
175
Küçük bir miktar distal tübül ve kortikal top-
layici kanalda H
+
/K
+
-ATPaz deitiricisi ara-
ciliiyla geri emilir.
176
drar K
+
salinimi büyük
oranda K
+
'un kortikal toplayici kanalda apikal
ROMK K
+
kanallari araciliiyla salinmasiy-
la yapilir.
177,178
Temel artlar altinda, kortikal
toplayici kanal K
+
salinimi yüksek hücre içi
K
+
konsantrasyonlarina, düük idrar K
+
kon-
santrasyonlarina ve Na
+
emilimine ve bazola-
teral Na
+
,K
+
-ATPaz aktivitesine paralel olan ve
ROMK aracilii üriner alana doru K
+
hareke-
tinin olmasini destekleyen lümen negatif elekt-
rokimyasal gradiente balidir.
170
Yenidoan ve erikin izole kortikal toplayici
kanal kültürlerinde K
+
salinimini karilatiran
çalimalar yenidoan toplayici kanallarinda
postnatal hayatin üçüncü haftasina kadar be-
lirgin net K
+
salinimi olmadiini ortaya koy-
mutur.
179
Bu çalimalardaki K
+
salinim oran-
lari erikin düzeylerine 6 haftalik olana kadar
yaklaamamaktadir.
179
Postnatal toplayici ka-
nal K
+
salinim kapasitesindeki artiin ROMK
kanallarinin sayisinin geliimsel artiina bali
olduuna inanilmaktadir.
180,181
Erikin kortikal toplayici kanaldan potas-
yum salinimi artan idrar akim hizindan güçlü
ekilde etkilenir.
170
Düük tübüler K
+
konsant-
rasyonlari yüksek akim hizlarinda salinan K
+
hizli akan idrarda hizlica seyrelir, düük tü-
büler akim hizlari elektrokimyasal K
+
salinim
gradientine karit yüksek lüminal K
+
konsant-
rasyonlari ile sonuçlanir. Yeni kanitlar tübüler
akimin etkisinin, Ca
2+
'un etkinletirdii me-
kanizma araciliiyla oluan lüminal gerilime
cevaben, maksi-K kanallari olarak isimlendiri-
len yüksek iletkenlikli K
+
kanallari araciliiyla
olduunu öne sürmektedir.
182
Maksi-K kanal
mRNA'si ve proteininin salinimi postnatal ha-
yatin dördüncü haftasina kadar saptanmama-
si
182
nedeniyle yenidoan böbrein idrar akimi
deiikliklerine cevaben K
+
salinimini düzen-
lemede yetersiz olduu öne sürülmektedir.
RENAL AS¾T
DÜZENLEMES¾N¾N GEL¾ø¾M¾
Yenidoan, somatik büyüme boyunca prote-
in metabolizmasi ve kemik mineralizasyonu
süresince hidroksiapatit oluumu ile asit üre-
tir.
185
asidozdan korunmak için yaklaik ola-
rak günlük, vücut airlii kilogram baina 2-3
mEq H
+
formunda asit salinmalidir.
185
Salikli
yenidoanlarin asit-baz homeostazini dengede
tutma ihtiyacina ramen idrar asidifikasyon ve
bikarbonat üretim mekanizmalari doumda
henüz tam olarak olgunlamamilardir. Sonuç-
ta yenidoan ve özellikle prematüre yenidoan
artmi asit yüküyle karilatiinda asidoz riski
ile kari kariyadir.
Miad yenidoanda normal plazma bikar-
bonat konsantrasyonunun beklenen ortala-
ma deeri 20 ± 2 mmol/L'dir ve prematüre ve
düük doum airlikli yenidoanlarda daha
düük olabilir.
186
Postnatal renal asidifikasyon
ileminin geliimi, insanlarda postnatal haya-
tin üçüncü haftasindan itibaren net asit sali-
niminin ilerleyici artiinin gösterildii ekilde
düzenli bir yükselitedir.
187
Sonuçta plazma bi-
karbonat konsantrasyonu hayatin ilk üç haftasi
içinde yaklaik olarak 22 ± 2 mmol/L'ye yükse-
lir ve bundan sonra sabit kalir. Düük doum
airlikli ve prematüre yenidoanlarin düük
fizyolojik plazma bikarbonat düzeyleri göste-
rebileceinin bilinmesi, yenidoan döneminde
metabolik asidozun yanli tani ve uygunsuz te-
davisinden sakinilmasi için önemlidir.
Erikin böbrekte, proksimal tübül asit-baz
homeostazina iki mekanizma araciliiyla kat-
kida bulunur: bikarbonatin geri emilimi ve
amonyak üretimi. Erikin proksimal tübül,
tübüler lümene H
+
salinimi ve salgilanan H
+
ve süzülen bikarbonatin (HCO
3
) karbonit an-
hidraz ile katalizlenerek karbon dioksit (C0
2
)
ve suya dönüümünü salayan NHE3 ve H
+
-
ATPaz'in birlikteki ilemleri sayesinde, süzülen
bikarbonatin %80'inin geri emiliminden so-
rumludur.
125,188
Amonyagenez, proksimal tü-
bülde glutamin deaminasyonunu katalizleyen
glutaminazin ilevi sonucu NH
3
oluumu ile
sonuçlanir.
189
Sonuçta NH
3
, amonyak (NH
4
+
)
oluturmak üzere H
+
ile birleecei proksimal
tübül lümenine salgilanir. ntralüminal H
+
proksimal tübülde NH
3
ile tamponlanarak, bu
kisimda H
+
salinimi için ideal gradienti salar.
Erikin KÇK süzülen bikarbonatin yaklaik
%15'ini NHE3 ve NKCC2 içeren bir mekaniz-
ma ile geri emer.
190
Ek olarak, KÇK NH
4
+
ve
H
+
'in ayrimasi ile oluan NH
3
'ü geri alir.
191
KÇK'da NH
3
'in geri emilimi idrar asidifikasyo-
nunda esas rolü oynayan toplayici kanalin içine
NH
3
'in salinimina katkida bulunan, NH
3
için
bir medüller konsantrasyon gradienti olutu-
rur.
192-194
Toplayici kanalda distal üriner asidi-
fikasyon birincil olarak ara hücrelerden apikal
vaküolar H
+
-ATPaz araciliiyla H
+
salinimi ile
ortaya çikar. H
+
'in NH
3
ile intralüminal tam-
ponlanmasi ve süzülmü sülfat ve fosfatin tu-
tulmasi toplayici kanalda H
+
salinimi için uy-
gun gradyentin olumasini salar.
185
Yenidoan proksimal tübülündeki azalmi
bikarbonat geri emilim kapasitesi açisindan
düük NHE3 ve Na
+
, K
+
-ATPaz aktiviteleri göz
önünde bulundurulmalidir.
125
Ayni ekilde,
proksimal tübül firçamsi kenarindan salinan
karbonik anhidrazin azalmi aktivitesinin ye-
nidoan döneminde bikarbonat geri emilimi
için düük eie neden olduuna inanilmakta-
dir.
196,197
Yenidoan tavanlardaki mikroperfüzyon
çalimalari, erikin kontrollerdeki ilikili ki-
simlarla karilatirildiinda yenidoan toplayi-
ci kanalin asit salgilama kapasitesinin azaldii-
ni ortaya koymaktadir
200
Bu durum amonyak
sentez hizinin yenidoanlarda erikinlere göre
daha düük olduu bulgusu ile açiklanabilir.
201
Glutaminaz aktivitesinin yenidoan böbrek-
te düük olduu gözlemi yenidoanin artmi
amonyak üretim hizi ile gelien asit yüküne
kari savunmada daha az yeterli olduunu gös-
termektedir.
201
Ek olarak, olgunlamami böb-
rek NH
3
'ü KÇK'da NKCC2'nin azalmi salinim
ve ilevsel aktivitesine bali daha az etkin ekil-
de geri emer.
202,203
Sonuç olarak, NH
3
salinimi
için zayif medüller konsantrasyon gradyentine
sahip yenidoan böbrein toplayici kanaldaki
NH
3
tamponlama kapasitesi düüktür.
YEN¾DO¼AN DÖNEM¾NDE
KALS¾YUM, MAGNEZYUM VE
FOSFATIN DÜZENLENMES¾
Fetal hayat boyunca kemik büyümesi ve mi-
neralizasyonunun gerektirdii ihtiyaçlari kar-
ilamak için fetüs serum kalsiyum düzeylerini
annenin düzeylerinden daha yüksek tutar.
204
Annenin kalsiyum düzeylerinden daha yüksek
fetal kalsiyum düzeylerine plasentadan kalsi-
yumun aktif transportu ile ulailir.
205
Doum
sonrasi, yenidoanda serum kalsiyumu besin-
sel kaynaklara baimli hale gelir ve bu durum
hayatin ilk 24 saati içinde serum kalsiyumunda
göreceli bir düü olarak yansiyabilir.
207
Normal artlar altinda erikin nefronda
süzülen kalsiyumun tama yakini (%98) geri
emilir.
211
Süzülen kalsiyum en çok, paraselüler
mekanizmalar araciliiyla erikin proksimal
tübül ve Henle kulpundan geri emilir.
212
Eri-
kin distal tübül ve toplayici tübül kalsiyumu,
tek balarina epitelyal kalsiyum taiyicilarin sa-
linimini uyardiklari gösterilen PTH ve 1,25-D
vitaminine cevaben geri emerler.
213,214
Yenidoanlarda, idrara salinan kalsiyum
miktari yaamin ilk iki haftasindan sonra ar-
tar.
216
Kalsiyum saliniminin düzenlenmesine
neyin etkili olduu veya postnatal GFR'deki
artia cevaben mi ortaya çiktii belli deildir.
67
Fetal fare böbreklerinde yapilan hayvan çali-