1674
KISIM 25: Böbrek ve ¾drar Yolu Bozukluklar¿
olan plazma protein konsantrasyonlarindan
etkilenir.
Hayatin ilk 48 saatindeki plazma kreatinin
konsantrasyonu yenidoandan çok annenin
konsantrasyonlarini yansitir.
68
7 günlükten iti-
baren miad yenidoanlarda plazma kreatinini
normalde 45 umol/L (0.5 mg/dl)'den düük-
tür.
78
Preterm yenidoanlarda hayatin ilk ayi
boyunca, düzeyler ortalama 50-60umol/L ka-
dar yüksek olabilir
78
(
Tablo 465-2
). Gestasyo-
nel yaina bakilmaksizin yenidoanda serum
kreatinininde zaman içinde ilerleyici arti GFR
azalmasi olarak kabul edilir.
YEN¾DO¼ANDA SU
HOMEOSTAZI
Erikin memeli böbreinin en önemli ilevle-
rinden biri suyun korunmasidir.
79
Gelien fetüs
için su dengesinin düzenlenmesi toplam vücut
kitlesinin %70-90'ini toplam vücut suyu olu-
turduu için önemlidir.
79
Gebelik boyunca, fetal
böbrek yerine plasenta fetal sivi homeostazinin
düzenlenmesinde temel düzenleyici olarak hiz-
met eder.
80
Erikindekine benzer ekilde, miad
ve prematüre yenidoanlarda su homeostazi su
alim ve atilimini etkileyen etkenlerce berlirlenir
(
Tablo 465-3
). Gestasyonel yala transdermal su
kaybi arasindaki ters ilikiyi betimleyen
87
ekil
465-3
ileri derecede prematüre yenidoanlarda
(örnein <30 hafta) su dengesinin temel belirle-
yicisinin insensibl sivi kayiplarinin büyüklüü
olduuna iaret etmektedir.
Hayatin ilk günleri fizyolojik bir durum
olan negatif su dengesi ile karakterizedir (ba-
kiniz
Tablo 465-4
).
79,88
Miad yenidoanlarda,
su kaybi, hayatin ilk 5 günü boyunca günlük
toplam vücut airliinin %1-2'si kadar kayip
olarak yansir
89
ve prematüre yenidoanlar-
da daha büyük ve daha uzun süreli olur.
90
Bu
evre boyunca hacim azalmasi izotoniktir ve
plazma hacmini deitirmeden hücre dii sivi
bölümünden köken alir.
79,91
Atrial natriüretik
peptidin hem miad hem de prematüre yenido-
anlarda postnatal diürezin erken döneminde
rolü olduu gözlenmekle beraber, bu dönem
boyunca izotonik hacim azalmasinin kesin me-
kanizmalari açikça anlailmamitir.
92
Yenidoan böbrein konsantrasyon kapasi-
tesi sinirlidir.
Hayatin ilk haftalarinda ulailan
en yüksek idrar konsantrasyonlari, prematüre
ve miad yenidoanlarda, sivi kisitlamasi son-
rasi, sirasiyla 600 mOsm/kg ve 800 mOsm/
kg'dir
94
; erikin düzeylerine (1200 mOsm/kg)
6-12 aylik olana kadar ulailmaz.
95
Yenidoan
böbrein idrari konsantre edebilme yetene-
i büyük ölçüde Henle kulplarinin geliimine
balidir.nen ve çikan kollarinda su ve eriyik-
lere farkli geçirgenlikler uygulayarak tamamen
gelimi böbrein Henle kulpu, üriner suyun
toplayici kanaldan emilimi için ideal olan in-
terstisyel tonisite gradienti yaratan sodyum
ve üreyi kalin çikan kolunun (KÇK) diina ve
etrafini kaplayan interstisyuma doru tair.
96
Henle kulplarinin uzunluu ile interstisyel to-
nisite gradientinin büyüklüü arasindaki iliki
uzun kulplarin daha yüksek gradient yaratma-
si eklindedir.
97,98
Dolayisiyla, genellikle idrar
konsantre edebilme yeteneinin olgunlamasi
ilevsel olarak postnatal böbrek büyümesi si-
rasinda ortaya çikan Henle kulplarinin uza-
masi ile elemitir. Ek olarak, yenidoanlarda
KÇK'da sodyum ve ürenin daha düük daitim
ve alim oranlari tanimlanmitir.
68,99102
Ek olarak, çeitli çalimalar yenidoanda
azalmi idrar konsantre etme kapasitesinin ol-
gunlamami böbrein antidiüretik hormona
(ADH veya arginin vazopressin) göreceli di-
rencine bali olabileceini öne sürmektedirler.
109,110
ADH direnci mekanizmasinin, yenidoan
toplayici kanalinda ADH uyarisina dorudan
antagonistik etki uygulayan yerel prostaglandin
üretimi nedeniyle olduuna inanilmaktadir.
RENAL SODYUM
HOMEOSTAZININ GEL¾ø¾M¾
Hayatin ilk haftasinda, süzülen sodyumun id-
rara atilim yüzdesi olarak tanimlanan fraksi-
yone sodyum ekskresyonu yüksektir ve gestas-
yonel yala ters orantilidir.
15
Bu izotonik hücre
dii hacim azalmasini salayan natriüretik
durum yenidoanlarda gözlemlenir ve fizyo-
lojik kabul edilir. Sonuçta fraksiyone sodyum
ekskresyonunda hayatin ikinci-üçüncü hafta-
larindan itibaren görülen azalma büyüme için
art olan pozitif sodyum dengesine katkida bu-
lunur.
16-17
Fetal ve postnatal böbrek geliimi boyun-
ca, sodyumun tainmasi ile ilikili, proksimal
kivrimli tübülü, Henle kulbunun inen ve çikan
kollarini ve distal kivrimli tübülü içeren her
nefron kisminda devamli ilerleyen olgunlama
olur.
118,119
Erikin böbrekte proksimal tübülden sod-
yum emilimi sodyum baimli süzülmü glu-
koz, amino asitler ve fosfat ihtiyaci olan orga-
nik eriyik taiyicilari araciliiyla olur. Bazola-
teral Na
+
, K
+
-ATPaz aktivitesi bu taima me-
kanizmalariyla sodyum iyonunun (Na
+
) prok-
simal tübül epitelyal hücrelerinin içine girmesi
için gradient salar. Bu durumda pozitif yüklü
sodyum iyonlarinin emilimi, pasif paraselüler
klor tainmasi için itici güç salayan bir lümen
negatif transepitelyal potensiyel farki yaratir.
Proksimal tübülün sonunda sodyum klorü-
rün (NaCl) tainmasi Na+/H+ deitiricinin
(NHE3) ilemi ile salinan hidrojen iyonu (H
+
)
ile elemitir.
Yenidoan böbrekte, sodyum emilimi tüm
eriyik taiyicilarinin, Na
+
, K
+
-ATPaz'in ve
NHE3'ün salinim düzeylerinin azalmasi ile
hafiflemitir.
120-123
Ek olarak, pasif paraselüler
sodyum klorür emilimi belirgin olarak yenido-
an böbrekte zayiftir çünkü yenidoan proksi-
mal tübülü klora geçirgen deildir.
124
Prematü-
re ve miad yenidoanlarda glukozun ve amino
asitlerin yüksek idrar konsantrasyonlari için
yaa bali tübüler emilim kapasitesindeki fark-
liliklar göz önüne alinmalidir.
126,127
Glukokorti-
koidler doumdan sonra ortaya çikan fraksiyo-
ne sodyum ekskresyonundaki azalmaya, gelien
proksimal tübülde Na
+
,K
+
-ATPaz ve NHE3 sa-
linimini uyararak katkida bulunarak önemli bir
rol oynarlar.
120,128-130
Ayni ekilde tiroid hormo-
nu da tübüler olgunlamada rol oynayabilir.
Aktif transselüler sodyum alimi erikin
Henle kulpunda luminal Na
+
-K
+
-2C1 ortak ta-
iyicisi (NKCC2) ve kalin çikan kol (KÇK)'da
NHE3 araciliiyla olur. Na
+
ayrica KÇK lüme-
ninin içine doru renal di medüller potasyum
(ROMK) kanallari araciliiyla gerçekleen po-
tasyum iyonlarinin (K
+
) döngüsünün neden
olduu lümen-pozitif voltaja bali olarak para-
selüler yoldan da emilir.
135
Tablo 465-2.
Perinatal Dönemde Farkl·
Gestasyonel Yaêlara Göre Ortalama Plazma
Kreatinin Deëerleri (SI Ünite - [
+mol/L])
Postnatal
Yaê
Gestasyonel 2
7
14
28
Yaê
Günlük Günlük Günlük Günlük
28 haftal¿k
116
84
72
58
29-32 haftal¿k 104
83
69
52
33-36
haftal¿k
93 68 55 35
37-42
haftal¿k
75 50 38 30
SI, Uluslararas¿ Sistem.
Rudd PT, Hughes EA, Placzek MM, Hodes DT. Reference
ranges for plazma creatinine during the first month of life.
Arch Dis Child 1983; 58(3):212-215'ten faydalan¿lm¿ùt¿r.
Tablo 465-3.
Hasta ve Saël·kl· Yenidoëanda
Su Dengesini Etkileyen Etkenler
Al·m
Enteral yoldan
Anne sütü
Formül mama
Tüple besleme
Damar yoluyla
¾nfüzyonlar
Total parenteral
beslenme (TPN)
¾ntravenöz ilaçlar
Ç·k·ê
¾nsensibl s¿v¿ kay¿plar¿
Deri yoluyla
Solunum yoluyla
Renal konsantrasyon
kapasitesi
Medüller interstisyel
tonisite gradientinin
olgunlaùmas¿
Zorunlu solüt yükü
Hormonal düzenleme
Böbrek d¿ù¿ kay¿plar
Enteral
Drenaj tüpleri
Üçüncü boùluöa kay¿plar