gulanan en yayg>n giriflimlerden biri olmaya devam etmekte-
dir. Eldeki veriler (kontrollü klinik çal>flmalar dahil) komplike
gastroözofageal reflü hastal>¤> için bu giriflimin uygulanmas>-
n> desteklemektedir. Nissen fundoplikasyonun yayg>nl>¤>,
1990'lar>n ortalar>nda laparoskopinin kullan>m ile keskin bir
art>fl göstermifl ve ard>ndan Amerika Birleflik Devletleri'nde bu
giriflimin y>ll>k say>s> büyük oranda yükselmifltir. Seçilmifl has-
talarda do¤ru endikasyon ile iyi uygulanm>fl Nissen fundopli-
kasyonu, kan>tlanm>fl bir tedavi olarak yerini korumaktad>r.
Nissen fundoplikasyonunda güncel "en iyi yaklafl>m" ise tar-
t>flmal>d>r, literatür bu konuda ço¤u kontrollü olmayan çal>fl-
ma verileri ile desteklenen çok say>da görüfllerle doludur. Bu
bölümde, kendimizin ve di¤erlerinin deneyimlerine dayana-
rak, bu giriflimin önemli oldu¤una inand>¤>m>z teknik yönle-
rini tan>mlayaca¤>z. Özetle bu teknik özellikler, (1) k>sa gas-
trik damarlar>n bölünerek mide fundusunun tam serbestleflti-
rilmesi, (2) distal özofagusun 3-5 cm'sinin gerginlik olmadan
diyafram alt>nda kalmas>n> sa¤layacak flekilde özofagusun mo-
bilizasyonu, (3) vagal sinirlerin korunmas>, (4) genifl hiatal
defektler için protezle güçlendirilmifl krural onar>mla birlikte
özofageal hiatusun dikifllerle kapat>lmas> ve (5) sadece fundu-
su kullanarak k>sa (2-3 cm), gevflek 360şlik sar>lmas>n> içerir.
olmufltur. Bugün elimizde, hiatal herninin laparoskopik ona-
r>m>n>n aç>k yaklafl>ma oranla daha düflük morbidite oran>,
daha k>sa hastanede kal>fl süresi ve daha h>zl> iyileflme ile ilifl-
kili oldu¤unu gösteren birçok retrospektif veri bulunmaktad>r
(6). Ancak ister aç>k, ister laparoskopik olarak uygulans>n, sa-
dece kruslar>n yaklaflt>r>lmas> ile yap>lan primer hiatal herni
onar>m> baz> serilerde %40'a ç>kan yüksek tekrarlama oran>na
sahiptir. 1990'lar>n sonlar>ndan bu yana protestetik yama
(mesh) ile desteklenen krural kapatman>n basit dikiflli krurop-
lastiye oranla daha düflük tekrarlama oranlar>yla sonuçland>-
¤>n> belirten kapsaml> çal>flma sonuçlar> birikmifltir (9)
üç büyük aç>k vard>r (fiekil 1). Özofageal aç>kl>k, diyafram>n
merkezi tendonundan bafllayan ve vertebra gövdelerine tutu-
nan birer müskülotendinöz yap> olan sa¤ ve sol diyafram kru-
su ile çevrelenmifltir. Hiatal herni, kar>n içi organlar>n özofa-
geal aç>kl>ktan geçerek kar>ndan gö¤üs bofllu¤una do¤ru ç>k-
lasti s>ras>nda birbirine dikilen yap>lar, sa¤ krusun sa¤ ve sol
k>s>mlar>d>r. Sol krus tipik olarak arka kruroplastiye kat>lmaz.
r>lm>flt>r, Tip I-IV. Kay>c> tipte (Tip I) hiatal herni (fiekil 2B)
gastroözofageal reflü hastalar>n>n ço¤unlu¤unda vard>r. Ger-
çekten de kay>c> tipte hiatal herni radyolojik de¤erlendirme
yap>lan hastalar>n %5'inde gösterilmifltir. Kay>c> tipte ya da
Tip I hiatal herni reflü ile iliflkilidir ve gastrik iskemi ve stran-
gülasyon riski tafl>maz. Kay>c> tipte hiatal herni varl>¤>, alt özo-
fagus sfinkteri bütünlü¤ü ve fonksiyonunu önler. Hiatal her-
ninin redüksiyonu ve özofageal aç>kl>¤>n kapat>lmas>, antiref-
lü girifliminin baflar>s> için gereklidir. Laparoskopik antireflü
ameliyat>n>n en s>k anatomik baflar>s>zl>k nedenlerinden biri
hiatal herninin tekrarlamas>d>r. Fundoplikasyonun toraks içi-
ne yer de¤ifltirmesi, fundusun özofagusu sarmas>n>n antireflü
ifllevini etkileyebilir. Bu yüzden, laparoskopik fundoplikasyon
s>ras>nda güvenli bir hiatal kapanma elde etmek çok önemli-
dir.
ve Hiatal Hernide Minimal
tur (Gray SW, Rowe JS, Jr., Skandalakis JE. Surgical anatomy of the
gastroesophageal junction. Am Surg 1979;45: 575-87'den izin
al>narak kullan>lm>flt>r).