background image
334
G
ENEL
K
URALLAR:
T
EDAV
P
RENSPLER
çarpimalari sonucu oluan bu tip yaralanmalarda mortalite
oranlarinda azalma salami gibi görünmektedir. Ancak hala,
ciddi alt ekstremite travmalari artmaktadir. Amerika Birleik
Devletleri'nde 18 ile 54 yalari arasinda yillik 250.000'den faz-
la hasta hastanelere bavurmaktadir. Bunlarin yaklaik yarisi
yüksek enerji ile olumu travmalardan olumaktadir.
31
Orto-
pedik cerrahlar, acil travma merkezlerinde bu tarz yaralan-
malarin tedavisinde en son teknikleri, çok sayida teknolojik
avantajlar ile kombine edebilmeleri için, geçmite uygulanmi
konseptleri detayli biçimde anlami olmalidirlar.
TARHSEL GEÇM
Hipokrat zamanindan bu yana, alt ekstremite yaralanmalari-
nin tedavisi hastalar ve ayni ekilde cerrahlar için bir felaket
olarak görülmütür. Bu hastalarda, çok ciddi düzeydeki açik
kiriklarin bir çou amputasyon uygulamasina kadar sepsis ve
kanamadan dolayi ölümcül seyretmitir.
2
nfantlarda da bizzat
amputasyonun kendisi genellikle yine kanama ve sepsis nedeni
ile yüksek mortalite oranlarina sebep olmutur. Franco-Prus-
sian Savai ve Amerikan Sivil Savalari'nda amputasyon uygu-
lanmasi mortalite oranlarini %90'lardan %26'lara kadar düür-
mütür.
22,87
Bakteriyel bulama ve enfeksiyon konseptlerinin
iyice anlailmasi ile amputasyon teknikleri de gelime göster-
mitir. Pasteur, Koch ve Lister'in öncülüklerinde 1880'lerin
ortalarinda bakteriyel kontaminasyon ve enfeksiyon, antiseptik
ajanlarin kullanimi ile hizla azalma göstermi, aseptik metotla-
rin uygulanmaya balanmasi ile de mortalite oranlari azalmi-
tir.
115
I. Dünya Savaindan hemen önce üretilen sulfa ajanlari
2. Dünya Savai ve Kore Savalari süresince kullanilmitir.
87,89
Cerrahi tekniklerin ilerlemesi ve ayni zamanda mikrobiyal
profilaksi ve tedavinin daha iyi anlailmasi ile ekstremite ya-
ralanmalari önce hasta yaamini tehdit eden acil bir durum
olarak deerlendirilmi, çok sonralari da mikrobiyal profilaksi
konsepti hayata geçirilmitir.
Ekstremite yada yaami tehdit eden derecedeki ciddi ya-
ralanmali hastalarin tedavisinde amputasyon uygulanmasi
göreceli bir oranda mortaliteyi azaltmi olmasina ramen, bir
çok hasta ve hekim zamanla bunun ekstremite yada yaami
kurtaracak tedavilerin baarisizliinin bir sonucu olduunu
fark ettiler. Ambrose Pare amputasyon alanindaki öncülerden
olmasina ve kendi açik tibia kiriinin hayatini tehdit ettiini
bilmesine ramen konservatif tedaviyi tercih etmitir. Böylece
bu yaralanmadan kurtulmakla kalmayip ayni zamanda, eks-
tremite ve yaami tehlikeye atan bu tür yaralanmalarda `eks-
tremite kurtarici' tedavinin dökümante edilmi ilk olgusunu
oluturmutur. Ne yazik ki o dönem çok kompleks ekstremite
yaralanmalari rutin olarak amputasyonla tedavi edilmektey-
di. II. Dünya savaindan sonra, sava yaralanmalari sayesinde
medikal ve cerrahi tedavilerin daha spesifik olmaya balamasi
ve sivil medikal alanda bir çok gelime salanmasi ile günü-
müzdeki ekstremite korucu tedavilerin temeli oluturulmu
oldu. Kore ve Vietnam savalari sirasinda arter tamiri ve by
pass yöntemlerinin uygulanmasi ile damar yaralanmasindan
kaynaklanan amputasyon oranlari %50'den %13 civarina ge-
rilemitir.
51-53,87,96
Zamanla yara ve kirik tedavilerinin bütün
yönlerinde ilerlemeler salanmasi ile ciddi ekstremite yara-
lanmalarinin rekonstrüksiyonunu yapabilecek duruma geldik.
Bunda yaklaik 20 yil önce amputasyon gerektiren ekstremite
yaralanmalari bu gün rutin olarak kompleks rekonstrüksiyon
protokolleri ile tedavi edilmektedir. kinci ve üçüncü kuak
antibiyotiklerin gelitirilmesi ve mikrocerrahi yöntemleri ile
doku transferlerinin gündeme gelmes,
14,62,102,111
geçici damar
içi antlarin kullanilmasi,
56
yara yikama stratejileri, yumuak
doku ile uyumlu kirik tespit yöntemlerinin gelitirilmesi eks-
tremite koruyucu giriimlerin balamasini salami ve daha
sonra bir çok olgu baarili biçimde tedavi edilir hale gelmitir.
Hatta youn otojen greft lemeler ve/veya osteoindüktif mater-
yaller,
20,32,40,60,64
hatta kemik transferi,
26,80,92,97
geç dönem geni
segment kemik defekt rekonstrüksiyon protokolleri rutin
olarak uygulanir olmutur. Ekstremite kurtarici giriimleri
teknik olarak baari ile uygulanmasina ramen, hasta ve ya-
ranin balangiçta deerlendirilmesi ve tedavisinde ekstemite
koruyucu giriimin uygulanip uygulanmayacainin karalati-
rilmasi en önemli konuyu oluturmaktadir.
TEDAV PRENSPLER
lk Deerlendirme
Ekstremitenin yaamini tehdit eden yaralarin çounun görü-
nüü çok etkileyicidir ve bu siklikla cerrah ve medikal ekibi
rahatsiz eder. Bu yaralanmalarin çou yüksek enerjili trav-
malarla olutuklarindan, sadece yaralanan ekstremiteyi deil,
hastayi bir bütün olarak deerlendirmeyi gerektirir. Çünkü
bu hastalarin %10 ile %17'sinde yaami tehdit edebilecek öl-
çüde baka yaralanmalar bulunmaktadir.
16,67
Deerlendirmeye
leri Travma Yaam Destei (Advanced Trauma Life Support,
kisaca ATLS) protokolleri takip edilerek balanmalidir. lk or-
topedik deerlendirme sirasinda, primer ve sekonder travma
tetkikleri tamamlanarak hastaya hakim olunmalidir. Bu de-
erlendirme, yaralanmanin zamaninin tespiti, mekanizmasi,
hastanin yai ve daha önceden varsa geçirilmi yada mevcut
hastaliklari ile sosyal durumunun deerlendirilmesini kap-
samalidir. Mümkün olan ilk firsatta antibiyotik verilmeli ve
gerekiyorsa tetanus profilaksisi yapilmalidir. Yaralanmi eks-
tremite öncelikle dolaim yönü ile deerlendirilmeli ve damar
yaralanmasi üphesi varsa damar cerrahisi konsultasyonu yap-
tirilmalidir. Yumuak doku deerlendirilerek yaranin özellii
ve kontaminasyon durumu not edilmelidir. Eer mümkünse
yaranin sarilmasidir. mmobilizasyondan önce kabaca, büyük
kontaminasyon etkenleri uzaklatirilarak yikama yapilmalidir.
Özellikle, eer gerekli ise kirik yada eklem redüksiyonu yika-
ma için operasyon odasina transporttan önce düünülmelidir.
Ekstremitenin detayli bir motor ve his muayenesi hem operas-
yon öncesi hem de sonrasinda yapilarak not edilmelidir. Bir-
likte görülebilecek bir kompartman sendromu deerlendiril-
meli varsa ortadan kaldirilmalidir. Radyografik deerlendirme
eklem ve uzun kemiklere göre iki planda ve dik açili olarak
elde edilmi radyogramlardan yapilmali, böylece kirik altinda
ve üstünde olabilecek ilave yaralanmalar gözden geçirilmeli-
dir. Mümkün olduunda ise yaranin fotorafl ari çekilmelidir.
Bunlar yaranin ilk hali ile tedavi süresince geçirdii evrelerin
karilatirilmasinda ve görsel olarak, kurtarilan ekstremitenin
fonksiyonundan ne kadar uzaklatiinin deerlendirilmesinde
paha biçilmez bilgiler salayacaktir.
29
Ortopedik muayene, sadece ekstremitenin soruturulmasi
deil, ayni zamanda birlikte olabilecek kas-iskelet yaralanma-
larinin gözden kaçirilmamasi için detayli biçimde yapilmali-
dir. Ezilmi yada parçalanmi ekstremiteli politravma olgula-
rinda, ilk tanisal tetkikler ve hastanin ekstremitesinin tedavisi,
yaami tehdit eden durumlarin varliinda geciktirilebilmek-
tedir. Bu durumlarda mümkün olur olmaz hemen yara baki-
mi, steril sargi ile bütün yaranin sarilmasi ve ekstremitenin
immobilizasyonu salanmalidir. Bu ameliyat odasi artlarin-