planlanan kardiyak prosedürlerinin bir
parças> olarak, efllik eden triküspid onar>-
m> için düflünülmelidirler.
viye dirençli semptomlar varl>¤>nda, cer-
rahi düzeltme yap>lmal>d>r. S>kl>kla bu
hastalarda, belirgin periferik ödem ve kli-
nik olarak belirgin pasif karaci¤er konjes-
yonu ile birlikte konjestif kalp yetmezli¤i-
ni tedavi etmek güçtür. Yo¤un diüretik
uygulanmas> s>kl>kla hastan>n klinik du-
rumunun iyileflmesinden çok, kan üre
nitrojen (BUN) ve kreatinin düzeylerinde
art>fl ile sonuçlan>r. Özenli seçilmifl hasta-
larda triküspid kapak onar>m> ileriye ak>-
m> iyilefltirebilir ve bu durum, hastalar>n
flikayetçi oldu¤u belirgin venöz konjes-
yonda iyileflme sa¤layabilir.
da, karsinoid sendromu olan hastalar>n
büyük k>sm>nda kardiyak tutulum mev-
cuttur. Sa¤ ventrikül endokardiyumunun
yan> s>ra, triküspid ve pulmoner kapa¤>
içeren sa¤ tarafl> kardiyak yap>lar>n tutu-
lumu en s>kl>kla gözlenir. Öncelikli ola-
rak sa¤ tarafl> kardiyak yap>lar etkilenir.
Endokardiyal plak, karsinoid kalp hastal>-
¤>nda gözlenen tipik lezyon olup sa¤ ven-
trikül endokardiyal yüzeyinin yan> s>ra
pulmonik ve/veya triküspid kapa¤> tuta-
bilir. Triküspid stenoz ya da regürjitasyon
bu hastalarda eflit gibidir. Triküspid ka-
pak disfonksiyonu (ve benzer flekilde pul-
monik kapak) ve progresif sa¤ kalp yet-
mezli¤i, cerrahi düflünülen hastalar>n s>k
klinik belirtileridir. Günümüz yöntemleri
ile malign karsinoid tümör tedavisi uygu-
lananlarda, belirgin sa¤ kal>m oranlar> (5
y>lda >%50) beklenebilir. Bu yüzden, tü-
mör yak>n zamanda hayati tehlike yarat-
m>yorsa, valvüler disfonksiyonu ve prog-
resif kalp yetmezli¤i olan hastalar kapak
replasman> için düflünülmelidir.
vüler sürecin bir parças> olarak ortaya ç>-
kabilir. Triküspid kapak en s>k intravenöz
ilaç kullan>m>na sekonder endokardit ola-
rak olgular>n dörtte üçünde ortaya ç>kar-
ken, mitral ya da aort kapak tutulumu ol-
gular>n 1/3-1/4'ünde ortaya ç>kar. Pulmo-
nik kapak tutulumu olgular>n %1'inde ya
da daha az>nda görülüp, çok daha ender-
dir. Belirgin üfürüm yoklu¤unda bile,
radyolojik pulmoner infiltrasyon ve atefl
r>nda, sa¤ tarafl> endokarditten flüphele-
nilmelidir. Transtorasik ekokardiyografi,
triküspid endokarditin de¤erlendirilme-
sinde çok kesin sonuç verir.
sol tarafl> lezyonlar>n cerrahi cerrahi endi-
kasyonlar> ile karfl>laflt>r>ld>¤>nda çok k>-
s>tl>d>r. Triküspid kapak düflük bas>nçl>
dolafl>mda ortaya ç>kar ve bu yüzden bo-
zulmufl fonksiyonlara daha iyi tolerans>
vard>r.
geliflen embolizasyona göre daha az katas-
trofiktir. Ek olarak, devam eden intrave-
nöz ilaç al>flkanl>¤> riski ile birlikte, HIV
infeksiyonu yan> s>ra reinfeksiyon ve doz
afl>m>n> içeren süregelen riskler, bu hasta-
larda cerrahiye konservatif yaklafl>lmas>n>
zorunlu k>lar. Triküspid kapak endokar-
diti cerrahisi için iki önemli endikasyon:
1Fungal organizmalar ya da antibiyotik
tedavisine dirençli bakteriyel organizma-
lar>n neden oldu¤u endokardit, 2Triküs-
pid kapak vejetasyonu >2 cm, dilate sa¤
ventriküllü ve yineleyen pulmoner embo-
li ya da sa¤ kalp yetmezli¤i olan hastalar-
d>r. Cerrahi gerekli oldu¤unda, enfekte
dokunun debridman> ve do¤al kapa¤>n
mümkün oldu¤unca korunmas> tercih
edilir. Hastalarda s>kl>kla belirgin düzey-
de kapak regürjitasyonu vard>r ve tam
olarak kompetans>n restorasyonu olanak-
s>z olabilir. Devam edilen IV ilaç kullan>-
m>na ba¤l> olarak implante edilen proste-
tik kapa¤>n reinfeksiyon riski nedeniyle,
baz> cerrahlar kapa¤>n tamamen eksizyo-
nunu tercih etmektedirler. Eksizyon uy-
gulanan baz> hastalarda, bir bölümünde
acil olarak, düflük kardiyak debiye sekon-
der prostetik kapak yerlefltirilmesi ihtiya-
c> olacakt>r. Bazen yayg>n, septik pulmo-
ner emboliye ba¤l> olarak de¤iflik derece-
lerde pulmoner hipertansiyon geliflen
hastalar, triküspid kapa¤>n yoklu¤unu
yeterince tolere edemezler. Replasman ol-
maks>z>n eksizyondan, bu hastalarda ka-
ç>nmak gerekir.
küspid regürjitasyona yol açar ve çocuk-
larda ya da eriflkinlerde klinik olarak ses-
siz ya da semptomatik olabilir. Lezyon,
kapa¤>n septal ve s>kl>kla posterior lifleti-
nin afla¤>ya sa¤ ventriküle do¤ru yer de¤ifl-
tirmesi ile karakterizedir (fiekil 44-1). Bu
durum, sa¤ ventrikülün karakteristik `'at-
riyalize'' görüntüsünü verir. Anülusun
çevresi çok genifltir ve sa¤ atriyum çok ge-
nifllemifltir. Anterior liflet genellikle genifl
celi olarak ince ve esnektir, ancak bunun
yerine kal>nlaflm>fl ve muskülerize olabilir.
Anterior lifletin kalitesi, Ebstein anomali-
sindeki kapak onar>m> denemelerinin ba-
flar>s> için kritik öneme sahiptir. Kal>nlafl-
m>fl, muskülerize anterior liflet Ebstein
onar>m> için yetersiz bir yap>d>r.
mu gösterir ve hayat boyu herhangi bir
zamanda klinik olarak belirgin bir hale
gelebilir ve cerrahi giriflim gereksinimi
olabilir. Neonatal dönemde, transplantas-
yon ya da tek-ventrikül palyasyonu (Star-
ne's prosedürü) gereksinimi olabilir. Da-
ha hafif düzeyde Ebstein formu olan erifl-
kinler semptomatik hale gelebilirler ve
cerrahi giriflim gerekebilir.
ne ve siyanozu içeren semptomlar görüle-
bilir. Ek olarak, Ebstein anomalisi olan
hastalarda atriyal septal defekt efllik ede-
bilir ve sistemik dolafl>mda paradoksik
emboli ile belirti verebilir. Ekokardiyog-
rafi valvüler yetersizli¤in derecesinin ve
lifletlerin kalitesinin, özellikle de kapak
onar>m> planland>¤>nda zaman, karakteri-
ze edilmesinde yararl> olabilir. Mümkün
oldu¤unda kapak onar>m> kesinlikle ter-
cih edilir, ancak baz> olgularda replasman
gerekli olabilir. Ebstein için cerrahi gerek-
sinimi olan, bilinen daha genç yafl gru-
bundaki ço¤u eriflkin için, mekanik ka-
pak replasman> düflünülmelidir. Litera-
türdeki bildiriler, biyoprostetik ve meka-
nik triküspid kapak replasman> uygula-
nan hastalarda, tromboembolizmi de içe-
ren benzer komplikasyon oranlar>n> gös-
termektedir.
lanan ço¤u hastada, kapa¤>n genifl bir fle-
kilde görünmesine izin veren sa¤ atri-
yumda en az>ndan bir miktar geniflleme
vard>r. Bikaval kanülasyonu takiben, ge-
nifl bir atriyotomi de kolayl>kla da yap>la-
bilir. Aç>kças>, süperior vena kava kanü-
lasyonu s>ras>nda sinüs nodun hasarlan-
mas>ndan kaç>n>lmal>d>r ve elbette bu ka-
ç>n>lmamas> kolay bir ifllemdir. Sa¤ atri-
yotomi gerçeklefltirildikten sonra, triküs-
pid kapak, septal lifleti cerraha en yak>n
pozisyonda, anterior liflet cerraha en uzak
pozisyonda ve posterior liflet inferior ve-
na kava kanülüne en yak>n pozisyonda
kolayl>kla görülebilir (fiekil 44-2).
anterior ve posterior papiller kaslardan
türemifltir. Posterior liflet üç lifletin en