vard>r.
Günümüzde cerrahi aç>s>ndan en
önemli de¤erlendirmelerden biri transö-
zofageal ekokardiyografidir (TEE). TEE
embolik materyali pulmoner damar ya-
ta¤>nda tespit edip, sa¤ ventrikül fonksi-
yonlar>n> de¤erlendirebilir. Ayr>ca para-
doksal emboliler dahil olmak üzere ge-
çici trombüsleri tespit etmemize yar-
d>mc>d>r. Preoperatif TEE yap>lamayan
hastalarda intraoperatif TEE yap>lmal>-
d>r.
Cerrahi Endikasyonlar
Olas> embolektomi ifllemi için yatak
bafl>nda hasta de¤erlendirilirken, akut
pulmoner embolideki pulmoner hiper-
tansiyonun patofizyolojisi hat>rlanma-
l>d>r (trombositlerden serotonin, do-
kulardan histamin sal>n>m> ve dolaflan
trombin). Ventilasyon/ perfüzyon uy-
gunsuzlu¤una ba¤l> olarak geliflen hi-
poksi ve artan ölü boflluk pulmoner
vazokonstrüksiyonu kötülefltirecektir.
Bu yüzden hasta operasyona al>nma-
dan önce oksijenasyonu iyilefltirilmeli-
dir.
Genifl olarak kabul gördü¤ü üzere,
inotropik deste¤e ra¤men devam eden
sistemik hipotansiyon refrakter hipok-
siye yol açt>¤>ndan, cerrahi, radyolojik
veya litik agresif müdahale için endi-
kasyondur. Buna ra¤men, belirtildi¤i
üzere kardiyojenik flokta hasta için ope-
ratif risk yüksektir. 1996'da ACCP kon-
sensüs komitesi özel raporunda sa¤
ventrikül disfonksiyonunun müdahale
için bir endikasyon olup olmad>¤> ko-
nusunda fikir ayr>l>¤>na düflmüfltür. Bu-
günkü bilgilerimize göre, sa¤ ventrikül
disfonksiyonu hemodinamik dekom-
penzasyonun habercisidir. Sa¤ ventri-
kül disfonksiyonu varsa, müdahale için
acele edilmesi gerekti¤i ve gecikilirse bu
flans>n da kaybedilece¤i anlam> ç>kar>l-
mal>d>r. Cerrahi müdahale gerektirme-
yen hastalar için heparin, tedavinin te-
mel tafl>d>r. Heparinin indükledi¤i
trombositopenili hastalarda hirudin
analo¤u kullan>m> gerekebilir. Bu vaka-
larda oral warfarin 3-6 ay kullan>lmal>-
d>r.
Stabil olmayan hastalar>n agresif te-
davisinde trombolitikler kullan>lmakta-
d>r. Birçok hekim akut koroner sen-
dromlar>nda trombolitiklerin yayg>n
kullan>m>nda oldu¤u gibi, bunlar> yay-
g>n flekilde kullanmaktad>r. Fakat trom-
bolitik kullan>m> risksiz de¤ildir. Ulus-
lararas> PE toplant>s>nda trombolitikler
ile %3 serebral olay riski bildirilmifltir.
Thabut'un 2002'deki trombolitik çal>fl-
malarla ilgili metaanalizinde, rastgele
seçilen hastalarda heparin ile tromboli-
tik tedavi alanlar karfl>laflt>r>ld>¤>nda,
trombolitik tedavi alanlarda yaklafl>k iki
kat hemoraji riski art>fl> bildirilmifltir
(risk oran> 1.76).
Kateter embolektomi di¤er bir opsi-
yondur. Endovasküler teknikler; p>ht>
parçalanmas>, p>ht> aspirasyonu ve re-
olitik tekniklerdir. Bu müdahaleler ile
mortalite oran> %25-30'dur.
Bizim görüflümüze göre, hemodina-
mik kollaps geliflmeden cerrahi müda-
hale yap>lmal>d>r. Bu aflamada yap>lacak
cerrahi müdahalenin riski trombolitik
tedavinin riskinden fazla de¤ildir. Sa¤
atriyumda p>ht> olan hastada cerrahi
müdahalenin seçilecek opsiyon oldu¤u
aç>kt>r. Bu hastalarda patent foramen
ovale de varsa cerrahi kaç>n>lmazd>r.
Arest olan ve farmakolojik resusitasyo-
na yan>t vermeyen hastalarda cerrahi
müdahale kontraendike olabilir. Spora-
dik olarak bu tür hastalarda perkütanöz
membran oksijenasyon sistemlerinin
kurulmas>n>n uyguland>¤> bildirilmek-
tedir. Bu uygulama standart bir yakla-
fl>m olmaktan uzakt>r. Ek olarak, Brig-
ham ve kad>n hastanesi 80 yafl üstü yafl-
l> hastalarda operasyon önermemekte-
dir.
Anatomi
Pulmoner damar yata¤>n>n anatomisi bü-
tün kardiyotorasik cerrahlarca yak>ndan
bilinmelidir. Lober damarlara mediyan
sternotomi ile eriflim mümkündür. Pul-
moner tromboemboli boyunca bütün lo-
ber ve segmental damarlara perikardiyal
boflluk içinde pulmoner arter insizyonla-
r>ndan giriflim yap>labilir. Bu önemli bir
noktad>r, çünkü distal yerleflim gösterme-
yen ve sadece pulmoner bifurkasyona
yerleflen emboli nadirdir. Daha s>k olarak
embolik materyal ana pulmoner damarla-
r>n ötesine geçer ve lober damarlar>n ori-
fislerine oturur.
Cerrahi
Pulmoner embolektomi normotermik
kardiyopulmoner baypas (KPB) alt>nda
kardiyoplejik arest yapmadan baflar>labi-
lir. Pulmoner embolektominin basit inf-
low oklüzyon alt>nda yap>labildi¤ini bil-
diren baz> eski raporlar olmas>na ra¤men,
bu opsiyon KPB'>n kullan>lamad>¤> vaka-
larda elverifllidir. Buna ra¤men, pompa
kullan>m> ile organ hipoperfüzyonu önle-
nebilir.
Cerrahi müdahaleye karar verildikten
sonra hasta hemen operasyon odas>na
nakledilir. Arteriyel kan bas>nc>n> da içe-
ren anestezi monitörizasyonu sa¤lan>r. ternal juguler ven kateteri yerlefltirilmesi-
ne ra¤men, vakan>n bafl>nda pulmoner ar-
ter kateteri yerlefltirmekten kaç>n>lmal>-
d>r. bir uygulamad>r ve operasyonda karar al>-
m>n> büyük oranda kolaylaflt>r>r. Özellik-
le p>ht> de¤erlendirmesi yaparken ve sa¤
atriyumun aç>lmas> ile ilgili kararlar> al>r-
ken cerraha avantaj sa¤lar.
Kas>k damarlar>, postoperatif ekstra-
korporeal membran oksijenasyon gereke-
bilirli¤i düflünülerek haz>rlanmal>d>r. Biz
sa¤ atriyumun tamam>n>n görülebilmesi
için tam sternotomi yap>yoruz. E¤er sa¤
atriyumun aç>lmas> gerekli ise, bikaval ka-
nülasyon uygun olacakt>r. Baz> vakalarda
inferior vena kavada kanülün a¤z>n> da t>-
kayabilecek p>ht> olabilece¤inden ilk ola-
rak süperior kaval kanülü koyup, venöz
dönüflü garanti alt>na alarak parsiyel bay-
pas> bafllatt>ktan sonra inferioru yerlefltir-
meliyiz. Jakop alt ekstremite ve abdome-
nin rutin masaj> yoluyla, inferior vena ka-
van>n kardiyotomi emme sistemlerine
aç>k drenaj>n> önermektedir. Böylece olu-
flabilecek embolik materyaller temizlene-
bilecektir.
Normotermik KPB kurulup, süperior
ve inferior kavalar etraf>ndan teypler geçi-
II Eriflkin Kalp Cerrahisi
622