hastalarda VATS ile wedge rezeksiyon tek
cerrahi seçenek olabilmektedir.
lar>n %10'undan az> günümüzde minimal
invaziv cerrahi ile tedavi edilmektedir. 2003
y>l>nda, McKenna ve arkadafllar> 224 lobek-
tominin %89'unu VATS ile yapm>fllard>r. Bu
rezeksiyonlar>n ço¤unu evre I akci¤er kan-
serleri oluflturmufl ve baz>lar> da benign has-
tal>klar için opere edilmifllerdir. K>s>tlamala-
r>n ço¤u; insizyona göre tümör boyutu, vas-
küler diseksiyonun güvenli¤i ve ekstrapul-
moner yap>lara invazyonu olmufltur. Tablo
11-1'de VATS ile lobektomi için rölatif kon-
trendikasyonlar listelenmifltir. Tek akci¤er
ventilasyonunu tolere edememe d>fl>nda ço-
¤u k>s>tlamalar anatomik nedenlere ba¤l> idi.
E¤er tümör 6 cm'den büyük ise, lobun di-
seksiyonu için mobilitesini s>n>rlayabilir ve
lobun ç>kar>lmas> için kostalar>n ayr>lmas>na
ihtiyaç duyulabilir. VATS ile lobektomide,
lobun gö¤üsten ç>kar>labilmesi için bir tor-
baya yerlefltirilir. Befl cm'den küçük tümör-
lerde kostalar> ay>rmaks>z>n
ç>kar>labilmesi mümkündür. Neoadjuvan
kemoterapi, neoadjuvan radyoterapi ya da
neoadjuvan kemoradyoterapiden sonra geli-
flen skar dokusu normal diseksiyon plan>n>
bozar. Bu durum, vasküler diseksiyonu çok
fazla zorlaflt>r>r ve s>kl>kla bronfl güdü¤ünü
güçlendirmek için kas flebi kullan>lmas> ge-
rekmektedir. Benign ve malign patolojik lenf
nodlar>n>n pulmoner damarlara yap>fl>k ol-
mas>, genellikle güvenli diseksiyon için tora-
kotomiyi gerektirir. Santral yerleflimli tü-
mörler için sleeve rezeksiyon (vasküler veya
bronfliyal) ya da pnömonektomiden hangisi-
nin en iyi seçenek oldu¤unun belirlenmesi
için dikkatlice de¤erlendirilmelidir. Sleeve
rezeksiyon karar> verildi¤inde genellikle to-
rakotomi gerekmesine ra¤men, bronfliyal
sleeve rezeksiyonlar VATS ile de yap>labilir.
Tümörün VATS ile rezeksiyona uygunlu¤u-
nun belirlenmesi için gö¤üs duvar> ya da
mediastinal tutulumun derecesi de¤erlendi-
Bizim yaklafl>m>m>z, önce hilustaki damar
diseksiyonu ve damar ile bronfl kesildikten
sonra da fissürün komplet hale getirilmesi-
dir.
¤erlendirilmesi, aç>k torakotomi yap>la-
cak herhangi bir hasta ile benzerdir. Cer-
rah hastan>n öyküsünü, fizik muayenesini
ve son tetkiklerini iyi bilmelidir. Hastala-
r>n solunum fonksiyon testleri ve onlar>n
beklenen de¤erleri ile ilgili bilgiler pre-
operatif de¤erlendirmenin önemli bir par-
ças>d>r. Torakoskopik ifllemler hastalar
için posterolateral torakotomiye göre da-
ha az streslidir ve çal>flmalar, torakosko-
pik prosedürlerde atrial fibrilasyon ve mi-
yokard infarktüsü gibi kardiyopulmoner
komplikasyonlar>n daha az görüldü¤ünü
göstermekle birlikte cerrahlar, muhtemel
bir aç>k torakotomiye geçifl konusunda
her zaman uyan>k olmal>d>rlar. Hastalar
hem VATS, hem de aç>k torakotominin
sonuçlar> hakk>nda bilgilendirilmelidirler.
rasyondur. Teknolojideki geliflmelere ba¤l>
olarak çeflitli varyasyonlar> mevcuttur. Baz>
cerrahlar asistan doktorlara VATS teknikle-
rini ö¤retirken zorluklar>ndan dolay> kayg>
göstermektedirler, fakat bu kayg> tecrübey-
le birlikte oldukça azalmaktad>r. Toraks
anatomisinin tam olarak anlafl>lmas> ve vi-
deooryantasyon önemlidir. Torakoskopik
muayene, paradoksik hareket nedeniyle
zordur. Paradoks hareket, kamera ve aletler
yüzyüze geldiklerinde oluflmaktad>r. Ka-
meray> 180 derece çevirerek normal uzam-
sal iliflki yeniden oluflturulabilir.
VATS lokal, rejyonel ya da genel anestezi ile
yap>labilir. VATS ile rezeksiyonlar>n ço¤u,
hasta genel anestezi alt>ndayken kontrollü
ventilasyon ile yap>l>r. E¤er hastan>n yeterli
akci¤er rezervi var ise tek akci¤er ventilasyo-
nu kullan>l>r. Çift lümenli endotrakeal tüp-
ler, endobronfliyal entubasyon, bronfliyal
kapat>c>lar ve emme yapabilen bronfliyal ka-
pat>c>l> özel tüpler (Univent, Fugi sistemleri,
Tokyo, Japonya) akci¤er izolasyonu için
kullan>labilir. Baz> anestezistlerin devaml>
pozitif hava yolu bas>nc> (CPAP) ya da akci-
¤erin aral>kl> ventilasyonu ile çal>flmalar>na
ra¤men bu teknikler nadiren gerekir. Ciddi
lu ekspiratuvar volümü `FEV1'<%30) intra-
operatif hipoksemi, genellikle endotrakeal
tüpün yanl>fl yerlefltirilmesine ba¤l>d>r ve tü-
pün do¤ru yerlefltirilmesi ile düzeltilebilir.
rakotomide oldu¤u gibi hasta lateral dekü-
bit pozisyonunda yat>r>l>r. Kalçan>n torakos-
kopun hareketlerini engellemesini önlemek
ve interkostal bofllu¤u art>rmak için, hasta-
n>n tam yan çevrilmesine dikkat edilmelidir.
Cerrah hastan>n ön taraf>nda, asistan da has-
tan>n arkas>nda bulunmal>d>r. Analjezi için
öncelikle lokal anestezik (epinefrinle birlik-
te %0.5'lik bupivakain), insizyonun inter-
kostal bofllu¤una enjekte edilebilece¤i gibi,
insizyonun bir interkostal boflluk yukar>s>na
ve bir interkostal boflluk afla¤>s>na enjekte
edilebilir. Lokal anestezi¤in kostan>n alt ke-
nar>na enjekte edilmesine ve damar içine
enjeksiyon yap>lmamas>na dikkat edilmeli-
dir. Böylece daha iyi bir interkostal blokaj
sa¤lan>r, cerrahi uyar>y> azalt>r ve postopera-
tif a¤r>n>n azalmas>n> sa¤lar.
hedef dokuyu nirengi yapmay> ve kamera
için trokar> inferiora yerlefltirmeyi içerir.
Torakoskopun hizalanmas>, patolojik doku
ve monitor optimal olmal>d>r. Genellikle,
perikardiyal ya¤ yast>kç>¤> taraf>ndan gö-
rüntünün engellenmesinin önlenmesi için
8. interkostal aral>kta sa¤da midaksiller hat-
ta solda ise posterior aksiler hatta trokar ve
torakoskop yerlefltirilir. Kameran>n gö¤sün
alt>na yerlefltirilmesi ile torasik kavitenin en
iyi panaromik görüntüsü elde edilmifl olur.
Otuz derece lens cerrah için hilustaki yap>-
lar> görmek üzere daha fazla fleksibilite sa¤-
lar.
ve interkostal bofllu¤un üzerine do¤ru aç>-
land>r>l>r. Di¤er bütün insizyonlar orta in-
terkostal bofllu¤a do¤ru yap>l>r.
du¤unca anterior ve inferiordan) halka
forsepsler ve staplerler için 1 ile 2 cm ara-
s>nda insizyonlar yap>l>r. Bafllang>çta plev-
ra ve hilusun iyi görülebilmesi için halka
forsepsle akci¤er manuple edilerek öteki
insizyonlar için uygun pozisyon belirlenir.
Bu insizyonla, inferior pulmoner ligaman>
görebilmek için diyafragma deprese edilir.
kenar>ndan yap>lan 2-4 cm'lik bir kesidir.
Genellikle üst lobektomi için superior pul-
Cerrahi ile Pulmoner Rezeksiyonun
Rölatif Kontrendikasyonlar>
Tümör boyutunun 5 cm'in üzerinde olmas>
Sleeve rezeksiyon olma ihtimali olan olgular
Hiler lenfadenopati
Gö¤üs duvar> ya da mediastinal tutulum
Neoadjuvan radyoterapi ya da