hastal>¤>n>n tedavisi için Angelini, ITA'n>n
endoskopik olarak haz>rland>¤> ve ITA'ya
(çevirmen notu: buras> LAD'ye olmal>) bir
insizyondan anastomoz edildi¤i hibrid bir
yaklafl>m önerdi. Bu ifllemin ard>ndan ka-
lan stenotik damarlara perkütan revaskü-
larizasyon uygulan>yordu. Çok damar ko-
roner hastal>¤> tedavisinde baz> gruplar
bu hibrid yöntemi tercih ederken, genel-
de birçok cerrah minimal invazif yöntem-
ler kullanarak kalbi tamamen revaskülari-
ze etmeyi tercih ediyorlard>.
ner operasyonlar> anlatmada kullan>l>r:
damar LAST operasyonunun ayn>s>-
d>r. ITA direkt olarak küçük bir ante-
rior torakotomiden haz>rlan>r ve LAD
anastomozu da ayn> insizyondan ya-
p>l>r.
kopla haz>rlan>r. Otomatik endosko-
pik sistemle optimal pozisyonlama
robotik sistemin (AESOP, Computer
motion, Inc., CA) ses kontrollü kame-
ras> bir porta yerlefltirilerek kullan>l>r
ve distal anastomoz bir minitorakoto-
miden yap>l>r.
botik cerrahi sistem yard>m>yla haz>r-
lan>r. Çoklu distal anastomozlar mini-
torakotomiyle ve elle yap>l>r ve radyal
arterle kompozit Y-greftler kullan>l>r.
de distal anastomoz, bir robotik sis-
tem kullan>larak yap>l>r. S>kl>kla arest
kalpte yap>l>r, ancak baz> gruplar bu
yöntemi atan kalpte koroner cerrahiy-
le mükemmel olarak birlefltirmifllerdir
(BH-TECAB).
Destekli) Koroner Arter
Bypass Operasyonlar>
temlerinin ortaya ç>kmas>yla, tamamen
kapal> koroner bypass operasyonu müm-
kün olmufltur. Carpentier ve Loulmet
1999'da robotik teknoloji kullanarak mi-
nimal invazif kalp cerrahisinin mümkün
pa'daki ve Kuzey Amerika'daki gruplar
hem Zeus (Computer Motion, Inc., Gole-
ta, CA) hem de daVinci (Intuitive surgi-
cal. Inc., Sunnyvale, CA) kullanarak total
endoskopik koroner arter bypass greftle-
menin (TECAB) uygulanabilir oldu¤unu
gösterdiler. Bu operasyonlar> uygulamak
zordu, ancak ITA'yla tek damar koroner
arter anastomozu yapman>n etkili ve gü-
venli oldu¤u kan>tland>. DaVinci sistemi
ile sa¤ torakstan hem sol hem de sa¤
ITA'lar haz>rlanabilir. Bu da iki damar
ITA koroner greftlemeyi mümkün k>lar.
Önceleri arest kalpte denense de daha iyi
stabilizatörler ve robotik enstrümanlar>n
geliflmesi ile robot destekli koroner
bypass, off pump cerrahiye uyumlu hale
gelmifltir. Bu ifllemler halen tek damar
hastal>¤> (genelde LAD veya diyagonal
dallar>) olan hastalarla s>n>rl>d>r. Lateral
veya posterior duvar> da içeren çok damar
hastal>¤> olan hastalar için hibrid revaskü-
larizasyon prosedürleri ve çok damar kü-
çük torakotomi (MVST) seçenekler ara-
s>ndad>r.
doskopik kalp konumlay>c>n>n (Medtro-
nic Corp., Mineapolis, MN) gelifltirilmesi-
dir. Bu vakumlu cihaz sayesinde hemodi-
namik bozulma olmadan hem lateral hem
de inferior duvar koroner arter bölgeleri-
nin güvenli kapal> gö¤üs ekspojuru müm-
kün olmufltur. Alt> santimetrelik bir sol
minitorakotomi ile bilateral ITA'lar, kom-
pozit radiyal arterle, LAD/diyagonal, ob-
tus marjinal ve/veya posterior desendan
dallar>na anastomoz edilebilirler. MVST
operasyonunda ITA, robotik destekle ha-
z>rlan>r ve distal koroner ve proksimal T-
greft anastomozlar> direkt görüflle, al>fl>la-
gelmifl dikifl teknikleri ile yap>l>r. Meka-
nik anastomoz cihazlar> robotik koroner
cerrahiyi kolaylaflt>rabilir; ancak halen
birkaç y>l uzaktalar. Bu bölümde daha
çok atan kalpte robot destekli koroner
cerrahiden bahsedilecektir. Arest kalp
teknikleri de benzerdir, sadece kardiyo-
pulmoner perfüzyon için gö¤üste bir bofl-
luk oluflturulur.
botik teknoloji detaylar>yla 40. bölümde
anlat>lmaktad>r. Bu operasyonlar> yapa-
bilmek için tek FDA onayl> robotik cihaz
DaVinci sistemidir. Cerrahlar ne kadar
usta, uyumlu ve h>zl> hale gelseler de,
d>rlar. Robotlar kusursuzdur, yorulmaz-
lar ve uzak operatif sahalarda titremez-
ler. Tipik bir cerrah, bir anastomozu ±
0.1 mm-0.2 mm hassasiyetle yapabilir.
Bu durum, arest olmufl kalpte, 1 mm'lik
bir hedef damar> opere ederken, anasto-
mozun her bir dikiflinde %10-20'lik bir
hata pay> demektir. Atan bir kalpte hata
artar ve üstesinden gelinmesi zor bir ha-
le gelir. Bu durumda, hedef damar>n ha-
reketi stabilizasyondan sonra bile 1
mm'yi aflabilir. Ek olarak 90 Hz üzerin-
deki frekanslarda hareket eden nesneler-
de göz takip yetene¤ini kaybeder. Daha-
s> uzun endoskopik enstrümanlar tremo-
ra uyum sa¤lar ve abart>rlar. Enstrüman-
lar>n birbirine çarpmas> cerrahlar>n bafl-
belas>d>r. Üç boyutlu bofllukta serbestçe
ameliyat yapabilmek için, el hareketle-
rinde alt> serbestlik düzeyi gerekmekte-
dir. Tipik uzun enstrümanlar, sadece
dört serbestlik düzeyi sa¤layabilirler. O
halde standard endoskopik enstrüman-
lar kullan>larak atan kalpte kapal> gö¤üs
koroner arter anastomozu yapmak im-
kans>zd>r. DaVinci robotik sistemde ise,
bu anastomotik hassasiyet 0.005
mm'dir. Bunun sebebi titreme filtresi,
hareket seviyelendirme ile birlikte opera-
tif serbestlik ve daha ergonomik enstrü-
man kontrolüdür. Dahas> bir manivela
sayesinde cerrah, ellerini operatif sahada
daha etkili olabilecek bir pozisyona geti-
rebilir.
ile Çok Damar Koroner
Arter Bypass Cerrahisi
Gereken Anatomik Noktalar
1) ve hemen sternumun lateralinde ve
kostal k>k>rdaklar>n derininde (dorsal),
üzeri s>kl>kla endotorasik fasya ile kapl>
flekilde anterior toraks (ventral) boyunca
afla¤> iner. Transves torasik kas>n kaudal
k>s>mlar>, ITA'n>n dallar>n> kaplayabilir.
Alt>nc> interkostal aral>k seviyesinde ITA,
süperior epigastrik ve muskulofrenik dal-
lar>na ayr>l>r. Süperior epigastrik dal, rek-
tus abdominis kas> içinde medialde de-
vam eder. Muskulofrenik dal ise kosta ke-
nar> boyunca seyreder, alt anterior inter-
kostal arterleri verir ve diyafram>n bir k>s-
m>n> besler. Kardiyak cerrah>n bak>fl aç>-
s>yla önemli dallar, perikardiyofrenik ar-
ter ve anterior interkostal dallard>r. Peri-