servikotorasik yaklafl>mla, iki frenik sinir
aras>ndaki tüm mediastinal ya¤l> dokula-
r>n ç>kar>ld>¤> ve beklenmedik lokalizas-
yonlarda yerleflebilecek timus bezinin de
araflt>r>ld>¤> "maksimal timektomi "ope-
rasyonunu tan>mlam>flt>r. Greg Bulkley de
benzer bir yaklafl>mla 30 y>ldan daha
uzun bir dönemde 200 hasta tedavi etti¤i-
ni bildirmifltir. Bu seride erken ölüm ol-
mamas>na ra¤men, %6 solunum yetmez-
li¤i ile birlikte %30'un üzerinde kompli-
kasyon oran> bildirilmifltir. Preoperatif
plazmaferez yap>lmamas> ve erkek cinsi-
yete ek olarak, maximal timektomi ope-
rasyonu yap>lmas>n>n en önemli prognos-
tik faktör oldu¤una dikkat çekmifltir.
renin sürekli de¤iflken oldu¤u göz önünde
bulundurulmal>d>r ve bu verileri bildirir-
ken de en iyi yöntem, Kaplan-Meier olas>-
l>k testidir. Transservikal timektomi
komplet yap>labilir ve minimal morbidite
ve mortalite ile hasta ayaktan takip edile-
bilir. Uzun dönem sonuçlar> transsternal
yaklafl>mla ve kombine servikal--trans-
sternal yaklafl>mla da ayn>d>r. Cooper
transservikal timektomi yapt>¤> 100 hasta-
s>nda 5 y>ll>k %35 komplet yan>t ve 8 y>l-
l>k %44 komplet yan>t bildirmifltir. Bizim
bildirdi¤imiz 78 hastal>k serimizde %39.7
komplet yan>t oran> mevcuttu ve Kaplan-
Meier 5 y>ll>k tahmini komplet yan>t
olas>l>¤> %43'tü. Bu sonuçlara ra¤men,
transservikal yaklafl>mla timus bezinin
komplet ç>kar>lamayaca¤>na dair yayg>n
kan> ve aberan lokalizasyonlardaki timus
bezinin ç>kar>lamamas> nedeniyle trans-
servikal timektomi yaln>zca birkaç mer-
kezde önerilmektedir. Timik cerrahi ya-
pan ço¤u cerrah her y>l 5 ile 10 aras> MG'li
hasta görmektedir. Bu nedenle, transservi-
kal prosedürü yapabilmek için tecrübe
edinmeleri zor olmaktad>r. Sternotominin
cerrahlar için daha kolay bir ameliyat ol-
du¤u konusunda flüphe yoktur fakat, has-
talar için böyle olmad>¤> da aç>kt>r.
bireysel özellikleri göz önünde bulundu-
rulmal>d>r. Preoperatif haz>rl>klar>n ço¤u-
nu al>fl>lagelmifl preoperatif laboratuvar
çal>flmalar> oluflturmaktad>r. Geçmifl öy-
küsüne dayanarak baz> kardiyak testler de
gerekebilir. MG'li hastalar>n ço¤unlu¤u
n>n 2. piki 50 yafldan sonra görülür. Özel-
likle bulbar ya da respiratuar semptomlar gi-
bi ciddi semptomlar> olan hastalarda bireysel
özellikler önemli rol oynar. MG'li bütün has-
talar>n zorlu vital kapasiteleri (FVC) ölçül-
melidir. FVC'leri belirgin flekilde düflmüfl
hastalarda ya intravenöz immunglobulin te-
davisi ya da plazmaferez düflünülmelidir.
Ben bu karar> nörologlara dan>flmay> b>rak-
t>m fakat, hastada ciddi FVC düflüklü¤ü olsa
bile transservikal timektomiye efllik eden mi-
nimal morbidite ile plazmaferez aras>nda
çok güçlü iliflkili oldu¤unu düflünmüyorum.
Transservikal yaklafl>mda sternum aç>lmad>-
¤> için solunum s>k>nt>s> ihmal edilebilir dü-
zeydedir. Yine de bizim tecrübelerimize göre
transservikal timektomiden önce hastalar>n
yaklafl>k dörtte biri plazmafereze gitmekte-
dir. Genellikle timektomiden önceki hafta 3
kez plazmaferez yap>l>r, hastan>n damaryolu
problemi olmad>kça plazmaferez ço¤unlukla
ayaktan yap>l>r. Baz> hastalar>n plazmaferez
için hastanede yatmalar> gerekmektedir.
Plazmaferezden sonra de¤iflik zaman periyo-
dunda hastalar güçlerinin artt>¤>n> hisset-
mektedirler ve genellikle kendilerini oldukça
iyi hissettiklerini bildirmektedirler.
Timektomi Tekni¤i
likleri vard>r ve anestezistler için bu has-
talar>n sorumlulu¤unu almak ve tecrübe
edinmek oldukça arzu edilen bir fleydir.
E¤er kas gevfletici ajanlar kullan>lacaksa,
yaln>zca düflük dozlarda nondepolarize
edici ajanlar kullan>lmal>d>r. En ideal ola-
n> da k>sa etkili olanlar>d>r. Hasta ameliyat
masas>na bafl> masan>n en üst kenar>na ge-
lecek flekilde supin pozisyonda yat>r>l>r.
Hastan>n omuzlar>n>n alt>na fliflme yast>k
ya da rulo yap>lm>fl çarflaf konularak boy-
nu maksimum hiperekstansiyona getirilir.
Bafl>, hareket etmesin diye simit yast>¤a
yerlefltirilir. Ameliyat> yapmak en iyi ko-
flullarda bile zordur ama özellikle boynu
ekstansiyona minimal getirilebiliyorsa da-
ha da zordur. Preoperatif dönemde hasta-
n>n transservikal yaklafl>ma aday olup ola-
mayaca¤>n>n belirlenmesi için boynun
ekstansiyon derecesi göz önünde bulun-
durulmal>d>r. Boynu ekstansiyona mini-
mal getirilebilen hastalarda az tecrübeli bir
gö¤üs cerrah>, transservikal yaklafl>mla ti-
daha tecrübeli bir cerrah taraf>ndan ameli-
yat>n incelikleri ve ç>kabilecek sorunlar
daha iyi bilinir ve bu hastalar transservikal
yaklafl>mla opere edilebilirler.
rekli flartlar yerine getirilse bile operasyon
çok zor olur. Kollar, yanlarda örtünün al-
t>na s>k>flt>r>l>r ve k>zak fleklinde bir alet
kullan>larak bu daha da kolaylaflt>r>labilir.
Kollar korunmal>d>r çünkü ekartör masa-
n>n üzerine yerlefltirildi¤i için kollar bas>
yaralanmas> riski alt>ndad>rlar. Boyun ve
gö¤üs ön duvar> povidone-iodine solüs-
yonu ile boyan>r ve yanlar ile bafl>n üze-
rinden yere uzanan örtü ile örtme ifllemi
yap>l>r. Anestezi bariyeri kullan>lmaz,
anestezistlerin hastan>n yan k>sm>nda yer
almalar> gerekmektedir. Anestezi tüpü
afla¤>ya do¤ru yerlefltirilmelidir ve örtüyü
kald>rmamal>d>r. Ameliyat hastan>n bafl
taraf>ndan yap>l>r. Örtünün yukar> kalk-
mas>na neden olan herhangi bir fley, me-
diastinuma do¤ru görüfl alan>n> bozar.
Cilt insizyonu sternal çenti¤in hemen
üzerinden yap>lmal>d>r ve platisma bo-
yunca inilmelidir (fiekil 14-1).
le olsa kalan cilt köprüsü mediastinal di-
seksiyonu çok zorlaflt>r>r. Öncelikle insiz-
yon platisma boyunca yap>l>r ve hem su-
perior, hem de inferior subplatismal flep-
ler kald>r>l>r. Üst flep tiroid kartilaj>n he-
men alt>na kadar uzat>lmal>, alt fleb ise
suprasternal çenti¤e kadar kald>r>lmal>d>r.
mak için yerlefltirilir.
ler plan boyunca yap>l>r. Sternal çentikte-
ki ligament yap>flma yeri kesilir ve subs-
ternal plan parmakla ilerletilir. Asistan
strap kaslar> eleve ederken sternotiroid
kas>n posterior yüzündeki gevflek areolar
doku kesilir. Timusun servikal bölümü
somon pembesi rengindedir ve etraf>nda-
ki ince fibröz kapsül, timus bezini etraf>n-
daki servikal ya¤ dokusundan ay>r>r. Bu
söylendi¤i gibi kolay bir ifllem de¤ildir.
Timus bezinin etraf>ndaki ya¤ dokudan
ay>r>m> oldukça zordur fakat, strap kasla-
r>n posterior yüzünden tutup çekmek
operatörün timusun yerini bulmas>na yar-
d>mc> olur. Ben öncelikle timus bezinin
sa¤ lobunu identifiye ederim çünkü, sa¤
lob s>kl>kla sol loba göre daha yüksek yer-
leflimlidir. Timus bezi inferior tiroid veni-