boyutlar>n>n gerilemesi, displaziye ya da
invaziv kansere progresyon h>z>n>n azal-
mas> gösterilememifltir. Ancak giderek ar-
tan say>da kontrolsüz veri, medikal teda-
viye karfl>n antireflü cerrahisinde Barett
özofagusun daha az problem yaratt>¤>
göstermektedir.
Prensipleri
uygun endikasyon kesinlefltikten sonra
operasyon stratejisi belirlenmelidir. Kul-
lan>lan örtünün tipi, operasyon yaklafl>m>
ve di¤er ba¤lant>l> ifllemlerin olup olmad>-
¤>n> içeren bu seçimi etkileyen faktörleri
bilmek gereklidir. Tek cerrahi yaklafl>m
tüm hastalar için yeterli olmayacakt>r do-
lay>s>yla GÖRH için operasyonlardaki uy-
gunlu¤un önemi vurgulanmal>d>r. Komp-
like olmam>fl reflü için ço¤u operasyon
1990'lar>n bafl>ndan beri laparoskopik
olarak uygulan>r. Bu yaklafl>m büyük öl-
çüde aç>k abdominal yaklafl>m>n yerini al-
d>. Laparoskopik ve aç>k yaklafl>mlar>n
ikisi de e¤er varsa intraabdominal di¤er
patolojik durumlara da ulaflmay> sa¤lar,
gö¤üs tüpü gereklili¤inden korur (ki bu
torasik yaklafl>mlarda gereklidir), aç>k to-
rasik giriflimlere göre daha az a¤r>l>d>r. La-
paroskopi, aç>k cerrahiye göre daha kü-
çük bir insizyona izin verir, postoperatif
herni riskini azalt>r, hastaneden taburcu-
lu¤un ve ifle dönüflün daha erken olma-
s>n> sa¤lar. Obezite abdominal yaklafl>m-
lar>n herhangi birisi için sadece relatif
kontrendikasyondur. Transtorasik giriflim
ciddi peptik striktürü olan ki özellikle
özofageal k>sal>kla birlikte oldu¤unda, di-
¤er intratorasik durumlarla birlikte ve re-
kürren GÖRH için yeniden operasyon ge-
rekli olan baz> hastalarda endikedir.
Transtorasik giriflim için relatif kontrendi-
kasyon ciddi solunum yetmezli¤inin var-
l>¤>d>r. Sürekli epidural analjezinin bu-
lunmas>, daha küçük girifl insizyonu, pul-
moner temizlik tekniklerinin geliflmesiyle
optimalden daha az olarak transtorasik gi-
riflim önceki yap>lanlardaki engellerin ço-
¤unu ortadan kald>r>lm>flt>r.
prensibine ba¤l> kal>nmal>d>r. Özofageal
mobilizasyon, uzunlu¤u rezidüel posto-
peratif reflü miktar>yla ters korele olan
özofagusun yeterli intraabdominal seg-
mentinin düzenlenmesi için gereklidir.
yüksek bas>nç zonunu normal olarak
oluflturulan asma ve tutma liflerinin me-
kanik avantaj>n> sa¤layan k>smi ya da
komplet gastrik örtü ile onar>l>r. Gastrik
örtü de özofagus ve mide birleflme yerin-
deki özofageal orifisi düzenler. Bu luminal
çaptaki beklenmedik de¤ifliklik intragas-
trik yüzey gerilimini intraözofageal yüzey
geriliminden daha büyük yaparak, afla¤>
özofageal yüksek bas>nç zonunun dinlen-
me geriliminde art>fla yol açarak La Place'in
kanununda oynamaya neden olur. Son
olarak hiatal orifisin boyutu tamirin herni-
asyonu önlemesine yard>mc> olan kurural
liflerin yaklaflmas>yla düzenlenir.
dur. Komplet örtüler (örne¤in Nissen
fundoplikasyonu) reflü semptomlar>n>n
kontrolünü k>smi örtülerden daha iyi sa¤-
lar fakat daha erken postoperatif disfajiye
neden olur ve hastalar>n küçük bir k>s-
m>nda "gas-bloat" sendromunun gelifli-
miyle birliktedir. Total fundoplikasyon
sonras> reflünün uzun süreli kontrolünün
muhtemelen daha iyi olmas> nedeniyle
GÖRH'l>kl> hastalar>n ço¤unda bu operas-
yon uygulan>r. K>smi örtüler (örne¤in Bel-
sey, Toupet ve Hill teknikleri) reflü semp-
tomlar>n>n kontrolünde nerdeyse komp-
let örtüler kadar etkilidirler ve postopera-
tif disfaji veya ge¤irme yetersizli¤inin
yüksek insidans> ile birlikte de¤ildirler.
Bu örtüler postoperatif olarak distal özo-
fageal sfinkterde afla¤> dinlenme bas>nc>n>
sa¤larlar ve mevcut özofageal dismotiliteli
hastalar>n tedavisinde kullan>lmas> fayda-
l>d>r. Baz> örtülerin, özellikle Hill, total
fundoplikasyonun mümkün olmad>¤>
parsiyel gastrik rezeksiyon yap>lm>fl hasta-
larda kullan>lmas> faydal>d>r.
ni minimalize etmek için hastalar yo¤un
asit supresyon tedavisi alt>na al>nmal>d>r.
Peptik striktürlü hastalar striktürün bafla-
r>yla dilate edilebilece¤ini garantilemek
için preoperatif dilate edilmelidir; preope-
ratif dilatasyonu baflar>s>z olmas> bu has-
tan>n olas> bir rezeksiyon ya da basit bir
antireflü ameliyat>ndan ziyade rekons-
trüksiyon için haz>rlan>lmas> gerekti¤ini
gösterir. E¤er pulmoner semptomlar pre-
operatif varsa bronkodilatörleri ve pulmo-
ner temizli¤i içeren tedavi cerrahi öncesi
en iyi flekilde uygulanmal>d>r. S>v> diyeti
kullan>lmas> ve katartiklerin kolonu te-
mizlemesi s>kl>kla operasyonu kolaylaflt>r-
li¤ine ihtiyaç vard>r (kolon cerrahisi öncesi
al>fl>ld>¤> gibi). Cerrahi öncesi hastalar ge-
ceden itibaren a¤>zdan hiçbir fley almamal>
ve cerrahi günü hastaneye kabul edilebil-
melidir.
doplikasyon cerrahisi temiz, kontamine ol-
mayan cerrahi olarak s>n>fland>r>l>r.
mi pozisyonu (cerrah hastan>n bacaklar>
aras>nda durur) veya supin (cerrah hasta-
n>n sa¤>nda durur) pozisyondan birine
al>n>r. Operasyon masas> ters trandelen-
burg pozisyonuna al>nmal>d>r. Birinci
asistan hastan>n solunda durur, kamera
operatörü hasta litotomi pozisyonundaysa
masan>n sa¤>nda durur veya supin pozis-
yondaysa cerrah>n karfl>s>nda durur. 15
cmH
yerlefltirilir ve çekme/operasyon portlar>
sa¤ ve sol kosta kenar yan>na yerlefltirilir
(fiekil 16-1). Operasyonun ço¤u 30 dere-
ce kamera kullan>larak yap>l>r.
hangi biri kullan>larak öne ve hastan>n sa-
¤>na çekilerek mobilize edilir ve yeri de-
¤ifltirilir. Mide sol subkostal portun için-
cerrahisi için port girifl yerleri.