60/dk'n>n üzerinde ise, anestezi in-
düksiyonu sonras>nda tolere etti¤i
ölçüde 60/dk'n>n alt>na inene kadar
iv beta blokör uygulan>r.
3. Heparin erkenden, kar>l>r-
ken, aortik kanülasyon öncesinde
uygulan>r.
4. Planlanan say>da safen ven greftin,
atriyal kanülasyon öncesinde aortik
proksimal anastomozu yap>l>r.
5. Ozmotik etki ve serbest radikal ba¤-
lay>c> özelli¤i nedeniyle, bypass pri-
me solüsyonuna mannitol eklenir.
6. KPB'de sistemik hipotermi sa¤lan>r
(yaklafl>k 30°C)
7. Pompa ak>m> veya farmakolojik
ajanlarla, sistemik vasküler rezis-
tans manipüle edilir (SVR'yi art>r-
mak için fenilefrin, azaltmak için
nitroprussid) ve ortalama sistemik
perfüzyon bas>nc> 80100 mm Hg
aras>nda tutulur.
8. E¤er kalp hipotermi ile spontan fib-
rile olmaz ise, elektriksel olarak
bafllang>ç fibrilasyonu sa¤lan>r.
9. Tercihen bas>nç ölçümü de yap>la-
bilen bir vent kateteri ile sa¤ superi-
or pulmoner venden sol ventrikül
vent edilir ve devaml> monitörize
edilir.
10. Aortik kros klempten kaç>n>l>r.
11. Distal anastomoz yap>lacak koroner
arter vinil looplarla ask>ya al>n>r.
12. E¤er mümkünse, en iskemik miyo-
kard alan> öncelikle revaskülarize
edilir.
13. traksi-
yonu önlemek üzere, sirkumfleks
sistem anastomozlar>
anastomozundan önce yap>l>r.
14. Mümkün oldu¤u ölçüde komplet
revaskülarizasyon yap>l>r.
15. Son distal anastomoz yap>l>rken
KPB de >s>nmaya bafllan>r.
Cerrahi Teknik
Primer Revskülarizasyon
KABG tekniklerindeki farkl>l>klara ra¤-
men, baz> teknik basamaklara dikkat
edildi¤i takdirde, bu yöntemle benzer
anastomoz performanslar> elde edilebi-
lir. Mediyan sternotomi sonras>nda tek
veya iki tarafl> kar>l>r. Efl zaman-
l> olarak di¤er arteriyel veya venöz
greftler ç>kar>l>r. Son y>llarda biz art>k,
safen veni neredeyse her zaman endos-
kopik olarak ç>kar>yoruz, bu flekilde ba-
cak komplikasyonlar> azald>¤> gibi has-
tan>n memnuniyeti de artmaktad>r.
n distal ucu kesilmeden hemen
önce, KPB için gereken dozdaki heparin
uygulan>r. Daha sonra n ucu ay>-
r>larak ak>m> kontrol edilir. n
distal ucuna yumuflak uçlu, atravmatik
bir klemp yerlefltirilir ve papaverinli
spanç ile sar>l>r.
Perikard aç>l>p ask> dikiflleri geçil-
dikten sonra aort hemen innominat ar-
terin proksimalinden kanüle edilir.
E¤er aortada palpasyonda veya intra-
operatif USG'de kalsifikasyon saptan>r-
sa kanülasyon uygun, hastal>ks>z yer-
den yap>l>r. Aort kanülünü KPB devre-
sine ba¤lamadan önce, az miktarda he-
parinize hasta kan> aort kanülünden bir
miktar al>n>r ve proksimal anastomoz
öncesinde safen veni fliflirmekte kullan>-
l>r. Kulland>¤>m aort kanülünde bas>nç
monitörizasyonu sa¤layan ikinci bir lü-
men bulunmaktad>r, bu flekilde KPB s>-
ras>nda ve KPB ç>k>fl> s>ras>nda aort kök
bas>nc> devaml> olarak gözlenir.
Safen venin dallar> 4-0 ipekle dik-
katle ba¤lan>r. Safen üzerinde ba¤lana-
mayan di¤er kanama odaklar> 7-0 po-
lipropilen süturle kontrol alt>na al>n>r.
Yeterli miktarda greft boyu ölçüldükten
sonra, safen ven segmentleri kesilir, dis-
tal uçlar> atravmatik klemple tutulur.
Daha sonra KPB öncesinde proksimal
anastozlar, ard>ndan KPB'de distal anas-
tomozlar yap>l>r.
Benim genel tercihim, mümkün
olan ana koroner dallar>n>n her birini
(LAD, Cx, RCA) ayr> greftle revaskülari-
ze etmek fleklindedir. Bu flekilde hasta
bafl> greft say>m ortalama 4.5 civar>nda-
d>r ki, buna göre baz>lar> sequential
anastomoz fleklinde olmaktad>r. Sequ-
ential anastomozu çok fazla kondui
kullanmamak, proksimal anastomoz sa-
y>s>n> azaltmak ve bu flekilde aort mani-
pülasyonunu azaltmak için tercih edi-
yorum.
Mümkün oldu¤unda, kalbin ön yü-
zünde diyagonal ve LAD için, quential anastomozunu tercih etmekte-
yim. Diyagonal arter seyri daha lateral-
de oldu¤unda veya ve boyu yetersiz oldu¤unda, diyagonal
arterlere tek veya sequential ven greft
anastomozu yapmaktay>m.
Kalbin solunda yer alan greftleri
asendan aortun soluna yapmay> tercih
ediyorum. Kalbin soluna giden tek arte-
riyel veya venöz greft oldu¤unda, ileri-
de olas> redoKABG veya kapak operas-
yonunu zora sokmas> ihtimaline karfl>,
proksimal anastomozu mümkün olan
en yüksek seviyeye yap>yorum. Kalbin
sa¤>n> revaskülarize eden greftler ise
asendan aortun sa¤>na yap>lmaktad>r.
Asendan aortun göreceli olarak kal-
sifik olmad>¤>na kanaat getirilmiflse,
proksimal anastozlar için side-klemp
kullan>l>r. Aortaya delik aç>lmadan önce
hastan>n sistolik bas>nc>, Swan-Ganz
kateterinden pulmoner dolufl bas>nçlar>
ve EKG'si, bir süre herhangi bir instabi-
lite aç>s>ndan gözlenir. Nadir olmamak-
la birlikte bazen, side-klemp konduk-
tan sonra hastan>n sistolik bas>nc>nda
belirgin bir yükselme meydana gelebi-
lir. Bu durumda proksimal anastomoz-
lar yap>l>rken, anesteziolojistin farma-
kolojik ajanlarla tansiyonu kontrol alt>-
na almas> gerekebilir.
Herhangi standart bir yöntem kulla-
n>labilecekken, ben aortada punch ile
bir delik aç>p, venöz greftlerin proksi-
mallerini 5-0 prolen ile devaml> dikifl
tekni¤i ile yapmaktay>m. Arteriyel ser-
best greft kullan>ld>¤>nda, e¤er greft ince
ise 6-0 prolen kullan>lmaktad>r. KPB'ye
girmeden önce herbir greftin ak>m>n>n
yeterlili¤inden emin olunmal>d>r.
Venöz kanülasyon genellikle prok-
simal anastomozlar tamamland>ktan
sonra yap>l>r. Bu flekilde proksimal
anastomozlar yap>l>rken venöz kanül
engel teflkil etmez. Ayr>ca venöz kanül
purse dikifllerinin veya venöz kanülün
kendisinin yarataca¤> irritasyonla, kalp
atriyal fibrilasyona girebilir ki bu arit-
mi, KPB'ye girmeye haz>r olmadan kar-
fl>laflmak istemedi¤im bir durumdur.
Geçmifl y>llarda, kalbin posterior veya
lateral duvar>na ulaflmak gerekti¤inde
II Eriflkin Kalp Cerrahisi
450