melidir. Çünkü s>kl>kla ameliyat öncesi
planlanan küçük rezeksiyonlar ameliyat
s>ras>nda gerçekleflmeyebilir. Bu nedenle
hastan>n preoperatif de¤erlendirilmesi
daima hastan>n pnömonektomiyi tolere
edip edemeyece¤i üzerine yap>lmal>d>r.
Hasta ve gö¤üs cerrah>, pnömonektomi-
nin yüksek morbidite ve mortalite oran>
ile egzersiz tolerans>nda azalma gibi risk-
leri ile kür sa¤lama potansiyeli ve bekle-
nen yaflam süresinde art>fl gibi faydalar>n>
karfl>laflt>rmal>d>r.
versible koroner arter hastal>¤>, elektif
pnömonektomi için kontrendikasyon
oluflturmaktad>r. Bu nedenle hastalar>n
preoperatif kardiyak durumu dikkatlice
de¤erlendirilmelidir. Hastan>n elektif ak-
ci¤er rezeksiyonundan önce revaskülarize
reversible iskemik miyokardiyak alanlar>
ve/veya kardiyak klirensi belirlenmelidir.
Ekokardiyografi ile patent foramen ovale
ve belirgin kapak hastal>¤> olanlar preope-
ratif dönemde saptanmal> ve ciddi olanla-
r> düzeltilmelidir.
cerrah>n de¤erlendirmesine yard>mc>d>r.
Pulmoner fonksiyonlar>n alt limitlerine
göre operasyon risklerini belirleyici hatta
engelleyici olabilen birçok kriter bildiril-
mifl olup bunlar sadece klavuzdur. Her
hasta kendine göre ayr> bir de¤erlendir-
meye tabi tutulmal>d>r. Bu konuda en çok
bilinen kesin kriter pnömonektomi son-
ras> FEV1 de¤erinin 800 ml. üzerinde ol-
mas>d>r. Ancak bu eski cerrahi hüküm,
hiç flüphesiz hastan>n vücut boyutlar>n>
hesaba katmamaktad>r. Örne¤in 4 ayak 9
inç (yaklafl>k 145 cm) boyundaki zay>f bir
bayan için 800 ml.lik bir FEV1 de¤eri ol-
dukça yeterlidir. Tahmini FEV1 %'si
(FEV1 %) hastan>n vücut flekli ve boyutu-
na göre de¤erlendirme yapmay> gerektir-
di¤inden bu konuda daha güvenilir ve ke-
sin ölçümlere gerek duyulmaktad>r. Bun-
larda postoperatif tahmini FEV1 %'si
(popFEV1 %) ile postoperatif tahmini
karbon monoksid akci¤er diffüzyon kapa-
sitesi %'si (popDLCO %)dir. Bu de¤erler
radyolojik olarak segmental, lober veya
daha büyük atelektazik alanlar> olan has-
talar>n ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
yard>m> ile belirlenir. Buna göre popFEV1
%'si ve popDLCO %'si %40'>n alt>nda
olan hastalarda operasyon riskinin belir-
gin olarak yükseldi¤i bu konuyla ilgili ça-
klavuzlar her hasta ve her klinik durum
için farkl>d>r. Yine preoperatif arteriyel
kan gaz> ölçümü muhtemel bir pnömo-
nektomi öncesi oldukça önemlidir. E¤er
pCO2 de¤eri 48 mmHg veya üzerinde ise
ciddi bir operasyon riskinden söz edilebi-
lir. Cerrah ile hasta ameliyat öncesinde
klinikte bir araya gelerek teknik olarak
sleeve rezeksiyonun mümkün olmamas>
veya sleeve rezeksiyon sonras>nda cerrahi
s>n>rlarda tümör kalmas> durumunda ne
yap>laca¤>na birlikte karar vermelidir.
sahip olmas> nedeniyle burada onkolojik
belli prensipler de hesaba kat>lmal>d>r.
Biz genel olarak reziduel N2 hastal>¤>n
(neoadjuvan tedavi sonras> biopsi ile N2
hastal>¤>n saptanmas>) pnömonektomi
için kesin kontrendike oldu¤una inan-
maktay>z. (popFEV1 %'si ve popDLCO
%'sinin yüksek oldu¤u genç hastalar ve-
ya ciddi hemoptizili hastalar d>fl>nda)
sleeve lobektomi veya pnömonektomi
karar> verildikten sonra belli prensipler
ve düzen içinde operasyon uygulanmal>-
d>r.
Pnömonektomi
çok geliflmeler kaydedilmesine ra¤men
bugünlerde uygulanan bir pnömonekto-
minin doku staplerlerinin kullan>m> d>-
fl>nda 30 y>l öncekinden pek bir fark> yok-
tur. Hastal>¤>n PET/BT ile preoperatif de-
tayl> bir evreleme ifllemi ve BT ile kardiyo-
pulmoner sistemin analizinden sonra me-
diastinoskopi, transözofageal USG ile i¤ne
aspirasyonu ve VATS gibi teknikler saye-
sinde N2 hastal>¤>n elimine edilmesi ile
hasta art>k pnömonektomiye haz>rd>r.
Preoperatif bronkoskopi uygulanarak R0
(negatif cerrahi s>n>r) komplet rezeksiyon
için pnömonektomi gerekip gerekmedi¤i
belirlenir. Bronkoskopide sa¤ ana bronfl
duvar> proksimalini tutan bir tümöral lez-
yon saptan>r ve yine bronkoskopla bu lez-
yonun distalde intermediyer bronfl ve alt
lob içine do¤ru devam etmesi durumun-
da sa¤ pnömonektomi gerekti¤i anlafl>l>r.
Ana bronfl duvar>n> tutan bir lezyon ile
sa¤ alt lob bronflundan ç>kan bir tümör
trombüsü ay>rd edilmelidir. Yine benzer
flekilde sa¤ ana pulmoner arter ile distalde
de pulmoner arter bazal dallar>n> tutan ol-
dukça büyük bir tümör varl>¤>nda sa¤
Aksi takdirde bu hastalar>n ço¤unda slee-
ve rezeksiyon planlanmal>d>r. Pnömonek-
tomi karar> preoperatif bronkoskopiden zi-
yade cerrahi eksplorasyon ile verilmelidir.
anestezisinden önce), çift lümenli sol en-
dobronflial tüp (proksimal hava yolunda
büyük ve/veya kanamal> bir lezyon mev-
cut ise cerrah taraf>ndan yerlefltirilebilir.)
ile arteriyel ve santral venöz kateter tak>-
l>r. Bacaklar> s>cak tutan bir battaniye ör-
tülüp daha sonra bacaklara s>ral> kom-
presyon sa¤layan bir alet yerlefltirilir. Bu
ifllemlerden sonra hasta sa¤ hemitoraks
yukar>da olacak flekilde sol lateral dekübit
pozisyonuna getirilir ve bu pozisyonda
kalacak flekilde yast>klarla masaya tespit
edilir. Pnömonektomi için median sterno-
tomi, vertikal aksiller torakotomi gibi çe-
flitli giriflimler olmas>na karfl>n bu bölüm-
de, en yayg>n giriflim yolu olan posterola-
teral torakotomi üzerinde durulacakt>r.
Bu giriflim de çeflitli flekillerde uygulana-
bilmesine karfl>n biz tercihen latissimus
dorsinin arka kenar>ndan bafllayarak ka-
s>n yar>s>n> kesip ard>ndan da serratus an-
teriorun tamam>n> ay>rarak 6. kostay> kes-
meden, k>rmadan ve parçalamadan gö¤üs
bofllu¤una girmekteyiz. Ayr>ca interkostal
kas flebi oluflturarak bu flebin sleeve lo-
bektomilerde anostomozun korunmas>n-
da yada pnömonektomide bronfl güdü¤ü-
nün üzerine örtülmesi için kullanmakta
ve bu iflleminde hasta için oldukça yarar-
l> oldu¤una inanmaktay>z. (fiekil 6-1'de
gösterildi¤i gibi) 400'den fazla hastam>z-
da bu kas flebinin yarar> görülmüfltür. To-
rakotomi sonunda ekartörü yerlefltirme-
den önce koter ile interkostal kas disseke
edilerek 3-4 dakikada bu flep elde edilir.
Bu flekilde oldukça vaskülarize, yumuflak
ve k>vr>labilir, periostdan serbest ve uzun
süre kalsifiye olmayan bir flep sa¤lanm>fl
olur. Bu flep sayesinde bronfl güdü¤ü ve-
ya anostomozu desteklenir ve pulmoner
arter ve/veya bronflun sutür hatlar>n>nda
birbirlerinden ayr>k durmas> sa¤lan>r. Bu-
nun için bu yap>lar>n aras>na kas interpo-
ze edilir. Hiçbir zaman anostomoz etraf>-
na sar>lmamal>d>r. Yapt>¤>m>z prospektif
ve randomize çal>flmalarda, interkostal
kas flebi kullan>m> ile hastalar>n torakoto-
mi a¤r>s>nda da azalma oldu¤u saptanm>fl-
t>r. fiayet sleeve rezeksiyon uygulanamaz
ise bu durumda kas pedikülü bronfl gü-
dü¤üne 3/0 çift i¤neli prolene ile tek tek
sutürler konularak fiekil 6-2'de gösterildi-
¤i gibi hafifçe tutturulur.