ventriküler çapta azalma oldu¤unu göste-
rir. Kardiyak tamponad geliflti¤inde ise
azalm>fl olan stroke volume sekonder kar-
diyak output azal>r. Buna ilk savunma ta-
flikardidir. Kardiyak outputta daha kronik
bir azalma mineralokortikoid sal>n>m>na
yol açar ve intravasküler volüm artarak
dolumu art>r>p kardiyak preload'u sa¤lar.
mas>na ra¤men kardiyak tamponadda sa¤
kalp, sol kalbe nazaran daha çok dolar.
Erken perikardiyal tamponad s>ras>nda
ekokardiografi, sistolde sa¤ atriumun ve
daha fliddetli olarak da sa¤ atrial duvar>n
s>k>flt>¤>n> gösterir.
do¤ru kayar ve bunun sonucunda sol
ventrikül dolumu ve stroke volüm azal>r.
Ekokardiyografi k>lavuzlu¤unda yap>lan
drenaj sonucu fonksiyonda düzelme gö-
rülebilir.
Perikardiyal
Prosedürler
torasik yaklafl>mla yap>lan tan>sal ve teda-
vi amaçl> bir prosedürdür. Subksifoidal
yaklafl>m için ksifoid proses sol kostal ke-
nar aras>ndaki alana lokal anestezi genel-
likle yeterli olmaktad>r. <¤ne bu iki yap>
aras>ndan sol omuza yönlendirilerek iler-
letilir. <¤ne yavaflça ilerletilerek aspiras-
yon gerçeklefltirilir. <¤neye prekordiyal
elektrokardiyografik bafll>k tak>lmas> mi-
yokardla temas>n gösterilmesine yard>mc>
olabilir. E¤er hava gelirse i¤ne geri çekilir
ve daha mediale ilerletilir. E¤er kan gelir-
se 5 mililitresi spança dökülerek p>ht> for-
masyonu izlenir. Defibrine perikardiyal
kan p>ht>laflmaz. Bu noktada seldinger
tekni¤i kullan>l>r: <¤ne içerisinden bir tel
geçirilir ve drenaj kateteri bu tel üzerin-
den ilerletilir. Böylece geri kalan perikar-
diyal efüzyon boflalt>labilir.
ulaflmak için daha k>sa bir mesafe katedi-
lir. 4. kostay> palpe ettikten sonra lokal
anestezi internal mammarian arteri zede-
lememek için sternal kenardan en az 1
parmak laterale uygulan>r. <¤nenin ucu
sa¤ omuza do¤ru yönlendirilmeli ve i¤ne
ilerletilerek aspirasyon gerçeklefltirilmeli-
si i¤nenin daha mediale tekrar ilerletilme-
sini gerektirir ve kan aspire edildi¤inde
spança dökülerek p>ht> formasyonu izle-
nir. Perikardiyal s>v>n>n aspire edilmesi
seldinger tekni¤inde anlat>ld>¤> gibi kate-
ter yerlefltirilerek yap>labilir.
kopik k>lavuzluk etkilemektedir. Perikar-
diyal s>v>n>n drenaj> için kateter yerleflti-
rilmesi acil ve tehlikeli cerrahi drenaj pro-
sedürünün güvenli ve elektif bir prosedü-
re çevrilmesini sa¤lar. Birçok hasta için s>-
v>n>n basit drenaj> perikardiyal efüzyonla-
r>n tedavisi için yeterlidir. E¤er s>v> tekrar
oluflursa özellikle malign efüzyonlarda
doksisiklin ile sklerozis (1000 mg drenaj
azalana kadar intraperikardiyal olarak en-
jekte edilir) veya steril talk tekrarlayan
efüzyonlar>n önlenmesine yard>mc> olabi-
lir. Ultrason eflli¤inde perikardiyoplasti
perikardiyal bofllu¤a bir kateter yerlefltiri-
lerek perikardiyumda bir aç>kl>k olufltu-
rup geniflletilerek s>v>n>n plevral bofllu¤a
drenaj>n> sa¤layan bir teknik olarak tarif
edilmifltir. Bu pencerelerin uzun dönem
devaml>l>¤> bilinmemektedir. Uzun etkili
cerrahiler subksifoidal, sol torakoskopik
veya sa¤ torakoskopik yaklafl>mla perikar-
diyal pencere oluflturulmas>n> içerir.
Pencere
s>kl>kla genel anestezi alt>ndaki hastalara
uygulanmas>na karfl>n anlaml> derecede
tehlikeli hastalara lokal anestezi alt>nda
gerekebilir. Genel anestezi kullan>ld>¤>n-
da kardiyak tamponatl> hastalar s>kl>kla
sempatik tonuslar>n> kaybederler ve kan
bas>nçlar>n> koruyabilmek için inotropik
ve kronotropik deste¤e ihtiyaç duyarlar.
Bu prosedür uyan>k bir hastada uygulan-
d>¤>nda lokal anestezi orta hatta ksifoidin
her iki taraf>ndan ksifoid prosesin etraf>n-
dan inferiora yaklafl>k 4-5 cm aras>nda in-
filtre edilir. Operasyon ksifoid ile sternu-
mun bileflke yerinden bafllayarak inferiora
uzanan 4-6 cm'lik orta hat insizyonundan
yap>l>r (fiekil 29-1A, küçük flekil). Subku-
tan ya¤ doku orta hatta ayr>lan linea alba-
y> belirlemek için kesilir. Belirgin biçimde
ksifoid proses ç>kar>l>r (fiekil 29-1A). Sa¤
ve sol kostal arklar>n bir k>sm> gerekti¤in-
de rezeke edilebilir ancak nadiren gerekir.
Perikardiyum belirlenene kadar diyafrag-
matik peritoneal ya¤ doku inferiordan
miktar s>v>n>n kaçmas>na müsaade etmek
için anteriordan çentiklenir. Bu en az>n-
dan 2 cm veya daha fazla çapta perikard
parças>n>n rezeke edilmesine olanak sa¤-
layan ek bir boflluk yarat>r (fiekil 29-1B,
küçük flekil). Peritonun k>sa bir mesafede
aç>lmas> perikardiyal s>v>n>n peritoneal
bofllu¤a drenaj> için direkt bir aç>kl>k
oluflturur. Ancak prosedürün etkili olma-
s> için gerekli de¤ildir. E¤er peritona dre-
naja karar verilirse ç>kar>lan parça anteri-
or diyafragmatik perikardiyumun bir par-
ças>n> içerir.
histolojik çal>flma için bir parça perikard
da gönderilebilir. Bütün s>v> boflalt>ld>k-
tan sonra herhangi bir lokülasyon olas>l>-
¤>na karfl>n perikardiyal bofllu¤a parmak
sokularak inferiora ve her iki yana s>yr>l>r.
E¤er periton aç>lmam>flsa orta hat insizyo-
nun her iki taraf>ndan yap>lan insizyon-
lardan aç>l> gö¤üs tüpü ilerletilerek peri-
kardiyumun alt k>sm>na yerlefltirilir (fiekil
29-1C). Yara linea alba ve fasiyan>n tekrar
yaklaflt>r>lmas> ile kapat>l>r. Yaran>n geri
kalan> orta hat fasiyas> için emilmeyen tek
tek sütürlerle, cilt ve cilt alt> da emilebilen
sütürlerle kapat>l>r. Perikardiyal pencere-
deki gö¤üs tüpü aspiratöre ba¤lan>r. E¤er
drenaj intraperitoneal olarak sa¤lan>yorsa
gö¤üs tüpü olmad>¤> için hastalar daha er-
ken taburcu edilebilir. Yap>fl>kl>klar enin-
de sonunda perikard ve periton aras>nda-
ki pencereyi oblitere eder. Bununla birlik-
te perikard ve periton aras>ndaki kommi-
nikasyon k>sa süreli palyasyon için peri-
kard>n mükemmel bir flekilde drenaj>n>
sa¤lar. E¤er gö¤üs tüpü yerlefltirildiyse
drenaj 24 saatte kombine olarak 100
ml'nin alt>na inene kadar tutulur. Daha
sonra yatak bafl>nda ç>kar>l>rlar. Çok mik-
tarda persistan drenajda, perkütan drenaj-
da tariflendi¤i gibi doksisiklin veya tetra-
siklin ile sklerozis sa¤lanarak tedavi edile-
bilir. Prosedür basittir ve tan> do¤ru konul-
du¤u sürece anlaml> morbiditesi yoktur
(fiekil 29-1). Ciddi düzeyde kardiyak fonk-
siyonu tehlikede olan ve perkütan drenaj
sa¤lanamayan hastalar sempatik tonusun
kayb> ile ciddi hipotansiyona girme riskle-
ri aç>s>ndan genel anestezi alt>na al>nma-
mal>d>r. Bu hastalara lokal anestezi ve se-
dasyon uygulanarak subksifoidal perikar-
diyal pencere yöntemi uygulanmal>d>r.
cunda ortaya ç>kabilir. Bu durum tam pe-