layan cerrahileri gerektirecek geç paranki-
mal metastazlara neden olabilir. Buzlu
cam opasitesi genellikle BAC dur ve
BAC'un do¤as> gere¤i gelecekte yeni ope-
rasyonlar gerektirebilmesi, düflük malign
potansiyeli nedeniyle en iyi tedavi sublo-
bar rezeksiyondur. Ancak pür BAC'un in-
vaziv adenokarsinomdan ayr>m>n>n yap>l-
mas> çok önemlidir. Pür BAC ise sublobar
rezeksiyon ile tedavi edilebilir fakat inva-
ziv karsinom varl>¤>nda mümkünse lo-
bektomi yap>lmal>d>r.
parankiminin periferik 1/3' ünde) ve kü-
çük tümörlü (3 cm den küçük) hastalar
için genellikle segmentektomi ve wedge
rezeksiyon uygundur. S>n>rl> rezeksiyon-
lar>, daha büyük ve daha santral tümörler
için de kabul etmek mümkündür fakat bu
hemen her zaman yeterli cerrahi s>n>ra
ulaflmay> ve anatomik segmentektomi ya-
p>lmas>n> gerektirir. Bir di¤er anatomik
faktör tümörün akci¤er içindeki lokalizas-
yonudur. Tümör anatomik segmentin s>-
n>r>ndaysa ya da geçmifl ise bisegmentek-
tomi gereklidir veya segment s>n>r>n>n
ötesindeki komflu segment de stapler ile
al>nmal>d>r. Wedge rezeksiyon akci¤er
kenarlar>na yak>n lezyonlar için yeterli
derinlikte cerrahi s>n>r oluflturabilen, en
kolay ve en baflar>l> yöntemdir. Bu neden-
le akci¤er apeksinde, taban>nda veya fis-
süre yak>n periferal tümörlerde en etkili
yöntem wedge rezeksiyondur.
naj>n>n rezeke edilmesi prensibine daya-
n>r. Segmental rezeksiyonlar en az gerçek-
lefltirilen pulmoner rezeksiyonlard>r ve
lobektomi-pnömonektomiye göre daha
u¤raflt>r>c>d>r. Buna ra¤men kan>tlanma-
m>fl olmakla birlikte teorik olarak primer
akci¤er kanserinde, anatomik olmayan
wedge rezeksiyondan daha fazla fayda
sa¤lar. Segmentektomi tekni¤indeki gü-
vensizlik ve deneyimsizlik nedeniyle ne
zaman parankim koruma planlansa bu
wedge rezeksiyon ile sonuçlan>r.
akci¤er nodüllerinde eksizyonel biyopsi,
primer akci¤er kanseri veya metastazla-
r>nda rezeksiyon gibi pek çok endikas-
yonda gerçeklefltirilir. Standart ve endos-
kopik staplerlar>n çeflitlili¤i ile wedge re-
zeksiyon son derece basit ve güvenilir bir
zeksiyon, torasik cerrahi e¤itimi ve dene-
yimi az olan cerrahlar için çekici ve basit
oldu¤undan ve teknik kolayl>¤> nedeniyle
gereksiz kullan>m riski yaratmaktad>r. Bu
cerrahlar>n ço¤u segmentektomi için az
veya yetersiz deneyimlidir ve anatomik ve
onkolojik tercih edilen sonuç için seg-
mentektomi hatta lobektomi gerekse bile
s>kl>kla wedge rezeksiyonu tercih ederler.
tün oldu¤unu aç>klayan kesin kuramsal
sonuçlar vard>r. Segmental rezeksiyonda,
rezeksiyonun pulmoner hilusa uzanmas>
nedeniyle çok daha derin cerrahi s>n>r
sa¤lan>r. Segmentektomi lenfatik drenaj
sistemini ve interlober lenf nodlar>n> da
kapsar ve böylece hem daha mükemmel
rezeksiyon hem de daha iyi evreleme ile
sonuçlanabilir. Çeflitli çal>flmalar segmen-
tektomi ile daha düflük lokal rekürrens
oranlar> oldu¤unu ileri sürmektedir fakat
segmentektomi ile wedge rezeksiyonu
karfl>laflt>ran iyi tasarlanm>fl çal>flmalar
yoktur. Segmentektomiden sonraki so-
nuçlar>n daha iyi görünmesi, deneyimsiz
cerrahlar taraf>ndan gerçeklefltirilmifl olan
yetersiz wedge rezeksiyonlar nedeniyle
olabilir. Primer akci¤er kanseri için 3
prensibe uyuldu¤u takdirde segmentekto-
mi ve wedge rezeksiyon sonuçlar>n>n ben-
zer olabilece¤ini önermek mant>kl> olabi-
lir. Bunlar; (1) Evre II ve III hastal>¤> ekar-
te etmek için N1 ve N2 lenf nodlar>n>n
yeterince örneklenmesi, (2) Tümör çevre-
sinde 2 cm'lik yeterli parankimal s>n>r bu-
lunmas> ve (3) akci¤er kanseri cerrahisi-
nin, torasik cerrahi onkoloji e¤itimi gören
cerrahlar taraf>ndan yap>lmas>, deneyim
sahibi olmak için ve gerçekten sublober
rezeksiyona ihtiyaç duyan veya wedge re-
zeksiyona göre segmentektomiden daha
fazla fayda görebilecek hastalar>n seçimin-
de uzmanlaflmak için fazla miktarda pul-
moner rezeksiyon gerçeklefltirilmesidir.
operatif ve intraoperatif dönemde dikkat-
li lenf nodu evrelemesi yap>lmal>d>r. PET,
toraks BT ile yap>lan evrelemenin do¤ru-
lu¤una belirgin katk>da bulunur ancak
hala yalanc> pozitiflik ve negatiflik söz ko-
nusudur. PET pozitif olgularda N2/N3
hastal>¤> ekarte etmek ya da do¤rulamak
için mediastinoskopi yap>lmal>d>r. Biz,
pulmoner rezeksiyon yap>lacak tüm akci-
¤er kanserli hastalarda ayn> anestezi ile to-
rakotomiden önce muhtemel stage III
noskopi yap>yoruz. Fakat BT ve PET ile
hilus ve mediastenin normal olarak sap-
tand>¤> periferik T1N0M0 hastalarda me-
diastinoskopi tercihe ba¤l>d>r. Torakoto-
mi s>ras>nda N1 ve N2 lenf nodlar> mutla-
ka örneklenmelidir çünkü stage II-III has-
talarda komplet rezeksiyonun sa¤lanabil-
mesi için lobektomi gerekebilir.
mek için pulmoner anatominin ve varyas-
yonlar>n>n detayl> bilgisi çok önemlidir.
Cerrahi s>ras>nda tam bir bronkoskopik
de¤erlendirme gerçeklefltirilmelidir. Anor-
mal segment anotomisinin tespit edilmesi
cerrahinin planlanmas>na yard>mc> ola-
cakt>r segmente d>flar>dan bas> ya da seg-
ment a¤z>nda endoluminal tümör bulun-
mas> segment rezeksiyonlar> için kontren-
dikasyondur. Sa¤ üst lobun apikal, anteri-
or ve posterior segmentleri ile sa¤ alt lo-
bun superior ve medial bazal segmenti
segmentektomi için uygundur. Orta lob-
da segmentektomi nadiren söz konusu-
dur çünkü bu küçük lobda sublober re-
zeksiyonun sa¤lad>¤> kazanç azd>r. Sol ak-
ci¤erde ise sol üst lobun apikoposterior,
anterior ve lingula segmentleri ile sol alt
lobun superior ve anteromedial bazal seg-
mentleri segmentektomi için uygundur.
Her iki tarafta bazal segmentler, superior
segment korunarak rezeke edilebilir. Bu
rezeksiyon solunum fonksiyonlar>na be-
lirgin katk> yapabilir ve hemitoraks>n alt
k>sm>ndaki bofllu¤un dolmas>na yard>mc>
olur.
mentektomi için uygun olup olmad>¤>n>n
ve küratif sublober rezeksiyonu engelle-
yen plevral, mediastinal ya da nodal tutu-
lumun de¤erlendirilmesini içerir. Anteri-
or ve apikal segment arterleri pulmoner
hilusun medial ve superior yüzünde dise-
ke edilir. Posterior, superior ve bazal seg-
ment arterleri ise fissür içerisinde bulunur
(fiekil 8-1). Bu segment arterlerinin aç>k
olarak tespit edilmesinden sonra arterler
standart teknik ile ba¤lan>p kesilir. Supe-
rior pulmoner venin hilustan parankim
içine do¤ru uzat>lan disseksiyonu üst lob
segmentlerinin kendi venlerinin tespit
edilmesini ve ba¤lan>p kesilmesini sa¤lar.
Baz> cerrahlar ise posterior segment veni-
ni fissür içerisinde ba¤lay>p kesmeyi ter-