kompresyonu, (3) kostaklavikuler liga-
man>n ayr>lmas>, (4) Sibson fasiyas>n>n
tekrar tutulmas>n> önlemek için ön ve or-
ta skalen kaslar>n birinci kostadan boyu-
na do¤ru rezeksiyonu ve (5) brakial plek-
susun orta ve alt trunkuslar>nda köken
alan C7, C8 ve T1 sinirlerinin nörolizisini
içerir. Bu ifllem mükemmel >fl>k kayna¤>
ve üstün ö¤retim arac> olan torakoskopun
sa¤lad>¤> büyütme alt>nda uygulan>r.
yaklafl>mlara aflina olmal>d>r. Biz primer
dekompresyon için transaksiller yaklafl>-
m>, rekürren semptomlar için reoperas-
yonlarda ise posterior torakotomiyi tercih
ediyoruz. Refleks sempatik distrofi, Ray-
noud fenomeni ya da hastal>¤> veya di¤er
kozalji benzeri sendromlar için giriflime
sempatektomi eklenebilir.
siller, subklavikular veya posterior yakla-
fl>mlarla uygulanabilir. Yöntemin semp-
tomlar> hafifletmedeki etkinli¤ini de¤er-
lendirmek için Stellat ganglion blokaj>
kullan>labilir. Baz> cerrahlar hiperhidrozis
için torakoskopi ile dorsal sempatik gang-
lionu koterize etseler de biz ganglion ç>-
kar>lmas>n> ve frozen incelemesi ile gang-
lion hücrelerinin patolojik olarak kan>t-
lanmas>n>n önemli oldu¤unu düflünüyo-
ruz. Sempatik zincirle beraber T2 ve T3
ganglionlar>n rezeksiyonu hastalar>n ço-
¤unda (%90) semptomlar> azalt>r. T1
ganglionunun da eklenmesi (Kunts siniri
ile birlikte) ile baflar> % 100 e kadar ç>kar.
Raynoud hastal>¤>nda semptomlar>n azal-
t>lmas> için Horner sendromu olufltursa
da tüm stallet ganglionun (C7 ,C8 ,T1) ç>-
kar>lmas> gereklidir.
Rezeksiyonu (Dorsal
Sempatektomi ile Birlikte)
rülmesi için çift lümenli tüp kullan>l>r.
Böylece hesaplanmam>fl pnömotoraks ris-
ki minimize edilir. Optimal görüfl için
>fl>kl> sa¤ aç>l> meme retraktörü ve dar
Deaver retraktör kullan>l>r. Ifl>k kayna¤>
olmas>, görüntüyü büyütmesi ve e¤itime
yard>mc> olmas> amac>yla video torakos-
kop kullan>l>r. Hastaya afla¤>dan aksiller
rulo konulur ve lateral dekübit pozisyo-
nunda yat>r>l>r. Üst taraftaki kol sar>l>r ve
rat> ile kol yukar> kald>r>l>r. Kolu gö¤üs
duvar>ndan 90 derece aç> ile tutmak için
özel kol tutucu kullan>l>r. Kolun hiperab-
düksiyonu veya hiperekstansiyonundan
kaç>n>lmal>d>r. Kolun her iki dakikada bir
ya da gerekti¤i s>kl>kla dinlendirilmesine
dikkat edilmelidir. Kol aksilla ve gö¤üs
duvar> haz>rlan>r ve drape ile kapat>l>r.
çizgisinin alt>ndan transvers bir kesi yap>-
l>r (fiekil 25-1, ek). Kesi 1.kostaya do¤ru
aç>land>r>lmadan direk olarak gö¤üs du-
var>na do¤ru derinlefltirilir. Toraks duva-
r>na ulafl>ld>ktan sonra yukar>ya birinci
kostaya do¤ru devam edilir daha sonra bi-
rinci ve ikinci kosta aras>ndan ç>kan inter-
kostal brakial sinir identifiye edilir. Bu si-
nir anterior veya posteriora retrakte edile-
rek korunur (sinirin kesilmesi 6 ay1 y>l
süre ile üst kolun iç yüzünde uyufluklu¤a
neden olur). Birinci kosta Paulson perios-
tal elevatör ile subperiostal olarak diseke
edilir ve anterior skalen kas identifiye edi-
lir. Cerrah subklavyen arteri veya veni ze-
delememeye dikkat ederek kas>n gerisine
(arkas>na) rightangle klemp yerlefltirir.
deki insersiyosunun kenar>ndan ayr>l>r
(bu ifllem birinci kosta seviyesinde kastan
uzaklaflan frenik sinirin hasar>n> engeller)
(fiekil 25-1).
edilip serbestlefltirilir ve apikal plevradan
ayr>l>r. Kostan>n üçgen bir parças> avaskü-
ler alandan ç>kar>l>r.Bu üçgenin tepesi
skalenius tüberküldedir. Kostan>n ön ke-
simi kostaklavikuler ligaman>n ayr>lma-
s>yla ç>kar>l>r ve kosta sternumun kostal
kartilaj>ndan arkaya do¤ru rezeke edilir
(fiekil 25-2).
Posteriorda kosta kal>rsa Urschel-Leksell
rongeur ile al>nabilir. Orta skalen kas ser-
bestlefltirilirken C8 ve T1 köklerinin ha-
sarlanmamas>na özen gösterilmelidir (fie-
kil 25-3).
forced pituitary rongeur ile ç>kar>l>r (fiekil
25-4). Rejenerasyonu minimize etmek
için kostan>n bafl ve boyun k>sm>n>n
komple ç>kar>lmas> gereklidir. Nöral fora-
küler paket rightangle klemp kullan>larak korunmufl. (Ek) Aksiler k>l çizgisinin alt>ndaki cilt
insizyonu, pektoralis major kas>ndan latissimus dorsi kas>na uzan>yor (HC Urschel Jr, JD
Cooper. Atlas of Thoracic Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1995).