hastaya mitral kapak operasyonu karar>
al>nd>¤>nda, cerrahi yaklafl>m seçilmeli-
dir.
mi olabilir. Her seçenek, önceki operas-
yonun cinsi ve say>s>na, ilk operasyondan
sonra geçen zamana , aç>k koroner greft-
lerin bulunufluna, hastan>n aortik kapa-
¤>ndaki, büyük damarlar>ndaki ve akci-
¤erlerindeki hastal>klar>na ba¤l> olarak
de¤erlendirilir.
ya da hastal>ks>z koroner arter greftlerinin
özellikle de re-do mediyan sternotomi s>-
ras>nda yaralanma olas>l>¤> fazla olan
mammariyan arterlerin varl>¤>d>r. Çoklu
sternotomilerin, aort kapak replasman>-
n>n ya da asendan aorta replasman>n>n
uyguland>¤> hastalarda, adezyonlara, aor-
tik kapak protezine ve k>r>lgan sternuma
ba¤l> istenmeyen olaylar>n olmamas> için
anterolateral torakotomi tercih edilebilir.
Mediastinit ya da mediastinal radyasyon
öyküsü bulunan hastalarda da sa¤ gö¤üs-
ten yap>lan insizyon daha kolay olabilir.
nacak hastalarda, re-do mediyan sterno-
tomi tercih edilebilir. Önemli derecede
aort yetmezli¤i bulunan hastalarda, aortik
kros-klempleme ve ventleme sa¤ gö¤üs-
ten zor olaca¤>ndan sternotomi daha uy-
gun olur. Femoral bypass> engeleyecek
re-do sternotomiyi çekici k>lar. Sa¤ akci-
¤eri ve plevray> ilgilendiren kronik obs-
trüktif hastal>k, aktif akci¤er enfeksiyonu,
plevral adezyonlar gibi patolojiler, olas>
adezyonlar ve yeni protez kapa¤>n akci¤er
ve plevran>n nonsteril alan>ndan etkilen-
memesi için, bizi anterolateral torakotomi
yerine re-do sternotomi yapmaya yönlen-
dirir.
fl>m> e¤iliminde olmufltuk. Reoperasyon-
lar kardiyak cerrahide giderek daha rutin
hale gelmekte ve re-do mediyan sternoto-
minin güvenli¤i hakk>nda daha genifl bir
deneyim oluflmaktad>r.
iyi bir aç>kl>k sundu¤u, miyokardiyal ko-
ruma aç>s>ndan daha uygun oldu¤u ve
kalbin her iki sa¤ ve sol taraf>ndan daha
iyi vent olana¤> sa¤lad>¤> konusunda
hemfikirdir. Dikkatle seçilen ayk>r> olgu-
lar d>fl>nda, biz de klini¤imizde, mitral ka-
pakta reoperasyon gereksinimi olan has-
talarda mediyan sternotomiyi tercih et-
mekteyiz.
Torakotomi
Tekni¤i
kilde "puf minder" pozisyonda sol gö¤üs
kafesi üzerine yatar (fiekil 43-1). Bütün
de haz>rlan>r.
dan laterale do¤ru beflinci interkostal ara-
l>ktan ön aksiller çizgiye kadar yap>l>r.
Cilt insizyonu çok genifl yap>lmamal>d>r,
zira interkostal kas dokusu posteriorda
fazlas>yla ay>r>l>p kostalarda retraksiyona
yol açacakt>r. Kostal kartilajlar>n da kesil-
mesi görüfl aç>s>n> art>racakt>r. Sa¤ inter-
nal mammariyan arter dikkatlice saptan>r,
iflaretlenip dikilir. Kosta ekartörü konur
ve akci¤er nazikçe laparatomi pedleriyle
posteriora itilir. Çift lümenli endotrakeal
entübasyon her ne kadar baz>lar> taraf>n-
dan tercih edilse de kardiyopulmoner
bypass s>ras>nda rahatl>kla ekarte edilebi-
lir.
(fiekil 43-1). Bu diseksiyon can s>k>c> ve
özellikle bir önceki ameliyatta kanülasyon
yeri olan sa¤ apendajdaki adezyonlar ne-
deniyle zaman al>c> olabilir. Kör ve kaba
diseksyion yerine keskin ve ince diseksi-
yonlar miyokardiyal yaralanmay> ve kan
gereksinimini azaltacakt>r. Perikardiyal
bofllu¤a en iyi daha az yap>fl>kl>klar>n bu-
lunu¤u, posteriorda sa¤ pulmoner venler
ya da inferiorda diafragma düzeyinden
yaklafl>l>r. Operasyonun sonunda pace-
maker teli koymak için diafragmatik yüze
küçük bir pencere oluflturmak d>fl>nda
ventrikülün alt>ndaki adezyonlar> ay>k-
lamak gerekmez. Ayn> flekilde sadece
kanülasyon için plejitli "purse" dikiflleri
koyulacak olan sa¤ atriyum üzerindeki