rarl> olmayaca¤>na inan>lan hastalarda to-
tal (anterior ve posterior) liflet korumal>
MVR seçenek olarak bulunmaktad>r.
Tan>sal De¤erlendirme
EKG genellikle çok tan>sal olmamakla
beraber, atriyal fibrilasyonu ya da iske-
miyi belirleyebilir. P dalgas> anormal-
likleri sol atriyal genifllemeye iflaret ede-
bilir. Sa¤ ventrikül hipertrofisi de pul-
moner hipertansiyonu olan hastalarda
ilerlemifl mitral hastal>klar>n> düflündü-
rebilir. Sol atriyum genifllemesi olan
hastalarda x-ray, kardiak silüetin sa¤ ta-
raf>nda çifte dansite gösterebilir. Pul-
moner vasküler da¤>l>m ve bazal inters-
tisyel ödem, lenfatik geniflleme (Kerley
B çizgileri), kronik mitral yetmezlikli
hastal>klarda görülebilir.
Transtorasik ekokardiyografi, mitral
kapak patolojisini de¤erlendirmede en
önemli tan> yöntemidir. Ekokardiyogra-
fi sol atriyum ve ve ventrikül çaplar>n>
ölçer ve hatta sol atriyal trombüsü sap-
tayabilir. Sol ventrikül duvar hareketi
de¤erlendirilebilir. Dilate KMP'deki
fonksiyonel yetmezlikte ya da iskemik
KMP'deki durumda sistol s>ras>ndaki,
uygun liflet koaptasyonunu önleyen,
apikal liflet gerilimi ve s>n>r> kan>t olufl-
turur (Carpentier tip 3b k>s>tl> sistolik
liflet hareketi). S>kl>kla bu apikal s>n>r-
lanma anülar dilatasyonla birliktedir ve
bu da tam olmayan liflet kapanmas>yla
sonuçlan>r (Carpentier tip 1). Hastal>k
süreci ile ilgili alan ve mitral yetmezlik
ya da darl>k derecesi kolayca tan>mlan>r.
Mitral liflet kal>nl>¤> ve anormal hareke-
ti ekokardiyografi ile de¤erlendirilir, ka-
pak prolapsusu ya da korda rüptürü
saptan>r. Doppler ölçümleri yaklafl>k
transvalvuler gradienti, mitral kapak
alan>n>, sa¤ ventrikül sistolik bas>nc>n>
saptar. Bunlarla birlikte doppler mitral
yetmezlik fliddetini ve nedenini belirler.
Sistol s>ras>ndaki kaçak için renkli mod
tercih edilir. Genellikle yetmezlik ak>m>
ilgili lifleten olur. Ender olarak TEE
komple patolojik anatomiyi tan>mlamak
için gerekebilir.
Kardiyak kateterizasyon, vazodilata-
tör ilaç ya da inhaler nitik oksit kullanan
hastalarda artan pulmoner arter bas>nc>-
n>n reversibilitesini ölçmek için çok en-
der gerekir. Mitral yetmezlikli hastalarda
pulmoner kapiller wedge bas>nç trasesin-
de göze çarpan bir V dalgas> görülür. Ek
olarak anjiografik stroke volüm ve termo-
dilüsyon kardiak outputtan regürjitan
fraksiyonu ölçülebilir, ama en iyi yol kar-
diak MR'd>r. Sonuçta 50 yafl>ndan büyük
kapak hastalar>nda preoperatif koroner
anjiografi uygulanmal>d>r. Mitral valv
prolapsusu hastalar>n da ekokardiyografi
genellikle yeterlidir, çünkü bunlar genel-
likle genç hastalard>r. Özel koflullarda bu
hastalara da koroner anjiografi gerekebi-
lir.
Cerrahi Endikasyonlar
Mitral Stenoz
Semptomatik mitral stenozu olan her-
hangi bir hasta (Pulmoner hipertansiyon
olsun ya da olmas>n, sa¤ kalp yetmezli¤i,
hemoptizi efllik eden) perkütan balon
valvulotomi için uygun olmad>kça, ope-
rasyon aday>d>r. Genel olarak NYHA
class 3 ya da 4 olmas>, ekokardiyografi
ile kritik mitral darl>¤> olmas> (mitral ori-
fis <1 cm
2
), fliddetli PHT (>60 mm Hg)
olmas> endikasyonlard>r. AF bafllang>c>
olmas> her ne kadar semptomlar> fliddet-
lendirse de, operasyon için göreceli bir
endikasyondur. Buna karfl>n sistemik
emboli geliflmesi durumunda erken cer-
rahi de¤erlendirmesi gerekir. Proflaktik
operasyon gebe kalmay> düflünen
asemptomatik bayan hastalarda düflünü-
lebilir.
Mitral Yetmezlik
Akut mitral yetmezlik hemodinamik
bozulmaya efllik eder ki bu da medikal
olarak kolayca düzeltilemeyebilir ve acil
mitral replasman ya da onar>m gereke-
bilir. Öte yandan birçok hasta medikal
terapi ile stabilize edilir. Kronik mitral
yetmezli¤in sonucu olarak ilerlemifl
classs 3-4 yetmezlik semptomlar> olan
hastalar genellikle deprese sol ventrikül
fonksiyonlar>na sahiptir. Cerrahi için
optimal zaman hastalar>n asemptomatik
ya da minimal semptomlar> oldu¤u za-
mand>r. Sol ventrikül çaplar> ve ölçüm-
leri, egzersiz s>ras>nda sa¤ ventrikül ba-
s>nc> ölçümleri prognoz ve tedavi de-
¤erlendirmesinde en yararl> yaklafl>m-
lard>r. fiiddetli mitral yetmezlik olan
hastalarda semptomsuz ya da minimal
semptomlar>n oldu¤u dönemde operas-
yon uygundur. Semptomsuz ya da mi-
nimal semptomlar> olan hastalar için
kapak onar>ma uygun görünüyor ise,
progresif sol ventrikül dilatasyonu ya
da sol ventrikül disfonksiyonu kan>t>
var ise erken ameliyat önerilir. Ekokar-
diyografik endikasyonlar EF <%60, Sis-
tol sonu çap >40 mm'dir. Ayr>ca ope-
rasyon yeni bafllang>çl> AF e ve pulmo-
ner hipertansiyona da (PAB >50 mm
dinlenmede, egzersizde >60 mm Hg)
yararl> olabilir. E¤er ekokardiyografik
bulgular kapak onar>m>n>n olas>¤>n>n
düflük ve olas>l>kla MVR gerekece¤ine
iflaret ederse, asemptomatik ya da mini-
mal semptomlar> olan hastalar seri eko-
kardiyografi ile izlenip, medikal olarak
tedavi edilebilir.
Perioperatif Tedavi
Mitral Stenoz
Mitral stenoz yüzünden olan konjestif
kalp yetmezli¤i semptomlar>, Na k>s>tla-
ma, diürez ve nitratlarla kontrol edilir.
Pulmoner hipertansiyon beliritileri daha
agresif diüretik tedavi gerektirebilir.
AF'li hastalar ventrikül h>z>n> azaltmak
için tedavi edilir ve kontraendikasyon
yok ise proflaktik düflük doz antikoagü-
lasyon uygulan>r. Beta blokerlara ek ola-
rak taflikardi tedavisi için stres an>nda ya
da fiziksel aktivite s>ras>nda Ca kanal
blokerlar> da gerekebilir. Çünkü bu ak>-
m> s>n>rland>ran bir lezyondur. Mitral
stenoz genifl subvalvuler patolojinin ol-
mad>¤> yumuflak romatizmal de¤ifliklik-
ler yüzünden de¤ilse ve perkutan balon
valvuloplasti için uygun de¤ilse komis-
surotomi ya da MVR tedavi seçenekle-
rindendir.
42 Edinsel Kalp Hastal>klar>: Mitral Kapak Replasman>
379