obstrüksiyon rezeksiyonu sonras>nda ha-
yatta kalan 237 hastadan elde etti¤imiz
tecrübelerimizde, çocuklar>n yar>s>ndan
biraz fazlas> 10 y>l içerisinde reoperasyon
ihtiyac> duymufltur. 5 yafl>ndan önce aort
kapa¤> cerrahisine ihtiyaç duyan hastala-
r>n neredeyse %80'i 15. yafllar>ndan önce
reoperasyona ihtiyaç duymufllard>r. AY
olmadan rekürren stenoz gelifltiren hasta-
larda veya sadece ya bir balon valvulop-
lasti ya da ikinci bir cerrahi prosedür ola-
rak bir aortik valvotomiyle düzeltilebile-
cek olan orta derece yetmezlik gelifltiren
hastalarda, kapa¤>n patolojik anormallik-
lerine ve kapak görevini ciddi bir süre (15
y>ldan fazla) sa¤layacak düzeydeki kapak
fonksiyonunu iyilefltirme kabiliyetine cid-
di derecede önem verilmelidir. Aort kapa-
¤>n> bir pulmoner otogreftle de¤ifltirme
fikri, s>n>rl> bir aortik valvotomi yap>p
hastan>n birkaç y>l içinde üçüncü bir ster-
notomi ve aort kapa¤> replasman>na ge-
reksinim duymas>ndan daha konservatif
bir yaklafl>m olabilir. Hastan>n, sa¤ ventri-
küler ç>k>m yolu rekonstrüksiyonunda
(pulmoner homograft reoperasyonundan,
aktüeryal muafiyet, 201 kiflilik serimizde
14 y>lda %86 ± %5'dir) kullan>lan pulmo-
ner homografttan dolay>, hala ilave bir
operasyon riski tafl>yor olmas>na ra¤men,
bu operasyon, aortik kapak replasman>
için yap>lacak üçüncü bir operasyondan
daha az risk tafl>maktad>r.
temle tedavi edilmelidir ve kapak fonksi-
yonu, sol ventrikül fonksiyonu ve büyük-
lü¤ü klinik aç>dan ve ekokardiyografik
de¤erlendirilmelerle yak>ndan takip edil-
melidir. Hasta fonksiyonel aç>dan k>s>tl>
bir duruma geldi¤inde veya sol ventrikül
boyutunun büyüdü¤ünü veya sol ventri-
kül fonksiyonunun azald>¤>n> gösteren
belirtiler bulundurdu¤unda, aort kapa¤>
replasman> düflünülmelidir. Ross operas-
yonuyla yap>lan aort kapa¤> replasman>
prosedürünün erken ve geç dönem so-
nuçlar>, çocuklarda ve genç yetiflkinlerde
tercih edilecek ameliyat olarak yap>lmas>-
n> desteklemektedir.
veya septumun perimembranöz k>sm>na
yerleflmifl olabilir. E¤er VSD perimembra-
nözse, genellikle sa¤ koroner yaprakç>k
subkonal VSD'ye ve non-koroner yaprak-
ç>¤a do¤ru prolabe olur. Zamanla, yap-
rakç>k sünmüfl ve gere¤inden büyük bir
hal alm>fl olur. Hastalar>n yaklafl>k yar>s>n-
da aort kapa¤> triküspittir ve hastalar>n
geri kalan>nda sa¤ ve nonkoroner komi-
kapat>lmas>n>n ve sünmüfl yaprakç>¤>n
uzunlu¤unun k>salt>lmas>n> içeren bir val-
vüloplastinin kullan>lmas> bu lezyonun
tedavisinde geleneksel olan yaklafl>md>r.
Son zamanlarda Carpentier, aortik anülu-
sun artm>fl çap>n>n VSD'nin mevcudiye-
tinden kaynakland>¤>n> teflhis etmifltir ve
çevresel purse dikifli sütürlerin, koroner
sinüsün taban>ndaki anülusa yerlefltirilip,
interliflet üçgenindeki anülusun alt>na
do¤ru uzat>lmas>n> önermifltir. VSD ya-
mas>n>n oldu¤u alandaki bu sütür hatt>,
yaman>n eklenme yerinde ya da eklenme
yerinin yak>n>nda olacakt>r. Bu sütür non-
koroner sinüste, aortan>n d>fl>na do¤ru ge-
tirilir ve bir plejit üzerinden ba¤lan>r. Pro-
lapsus olmufl yaprakç>¤>n serbest kenar>n-
daki sünmüfl k>s>m daha sonra yaprakç>-
¤>n orta k>sm>nda üçgen fleklinde bir re-
zeksiyon yap>larak ç>kart>l>r. Bu üç yap-
rakç>¤>n da daha normal bir anatomiye
benzemesini sa¤lar ve redüksiyon anülop-
lastisiyle daha uygun bir yaprakç>k koap-
tasyonu elde edilir. Biküspit aort kapa¤>y-
la birlikte VSD görülen hastalarda kök
replasman> olarak ben Ross operasyonu
yapt>m ve otogreftin mobilizasyonu esna-
s>nda otogreft üzerindeki sa¤ ventrikül
serbest duvar>n>n uzunlu¤unu art>r>p, bu
otogreft uzant> kökünü VSD'yi kapatmak
için kulland>m.
mans>nda ben, en uygun görüntü için ra-
hat bir cerrahi alana sahip olmay> tercih
ederim. So¤uk kan kardiyopleji s>v>s> per-
füzyonuyla yap>lan orta düzey sistemik
hipoterminin, gerekli prosedürün dikkat-
li ve temkinli bir tarzda uygulanmas> için
gerekli zamana izin veren, mükemmel bir
miyokardiyal koruma sa¤lad>¤>n> keflfet-
tim. Ben rutin olarak, kanüllerden biri sü-
perior vena kavada (SVC) yukar>ya yerlefl-
tirilecek flekilde, bikaval kanülasyon kul-
lan>r>m. Bu, hemen hemen bütün hasta-
larda hatta koroner sinüs kanülasyonu-
nun direk sinüsün görülmesini gerektire-
bilecek olan çok küçük hastalarda bile,
kardiyoplejik solüsyonun retrograd infüz-
yonuna izin vermektedir. SVC'de, süperi-
or vena kaval kanülün yükse¤e yerlefltiril-
mesi, aort kapa¤>n>n görüntüsünün ka-
panmamas>n> sa¤lama almaktad>r. Ben
bütün hastalarda sol ventrikül venti kulla-
n>r>m ve bu venti, sa¤ süperior pulmoner
ven vas>tas>yla,mitral kapaktan sol ventri-
kül içine yerlefltiririm. Aorta yüksekten,
ya innominat arterin orjininden ya da
e¤er ç>kan aortta belirgin bir hastal>k
edilmelidir. Ben her zaman aort ya¤ yast>-
¤>n> diseke ederim ve sa¤ koroner arterin
orijinini ortaya ç>kar>r>m ki böylece aorto-
tomi, planlanan cerrahi prosedüre göre
düzgünce yap>labilsin. Ben, sa¤ koroner
arterin orijininin üzerinde, orta noktas>n-
da nonkoroner sinüsün ortas>na do¤ru di-
key bir flekilde uzat>lan, 1 ile 2 cm boyun-
daki transvers bir aortotomiyi tercih ede-
rim. Düzgünce yerlefltirilmifl tespit sütür-
lerle birlikte, bu, aortik kapa¤>n ve sub-
valvüler ç>k>m yolunun mükemmel flekil-
de görülmesine olanak verir.
tirmek veya stentsiz bir doku kapa¤>yla
aort kapa¤>n> replase etmek için yap>lan
bir operasyonun neticesi, bu normal ana-
tomik iliflkilerin baflar>l> bir flekilde yeni-
den yarat>lmas>na ba¤l>d>r. Aort kapak
kompetans>,aort kapak yaprakç>klar>n>n
koaptasyonlar>na ba¤l>d>r ve çok ince,
hassas normal aort kapa¤> yaprakç>klar>-
n>n veya pulmoner kapak yaprakç>klar>-
n>n sistemik dirence dayanmalar> için ve
ayr>ca ileri yönlü ak>m için gerçekte s>f>r
özdirenç sa¤lamak için izin veren bu ko-
aptasyondur. Düzgün koaptasyon, aort
anülusunun boyutlar>na (büyüklük ve
mevkisi), sinotübüler boyutlara ve di¤er
komisürlerle karfl>laflt>r>ld>¤>nda, her bir
komisürün pozisyonuna ve yüksekli¤ine
ba¤l>d>r (fiekil 100-1). Bu prensiplerden
memnuniyetsizlik ve bu iliflkilerin türetil-
mesindeki kabiliyetsizlik, y>llarca, daral-
mayan doku kapaklar>n>n genifl çapta
kullan>lmas>n> ertelemifltir. Bentall prose-
yon), sinotübüler boyutlar>na ve di¤er iki
komisürle iliflkide olan her bir komisürün
yüksekli¤ine ve pozisyonuna ba¤l>d>r.