mesi ve bu stresin ventrikülü çok fazlaca
büyütmesine neden olan ciddi mitral
yetmezli¤i içine alan operasyonlardan
çekildi.
sinin kullan>lmas>n>n teflvik edilmesi gi-
bi yeni geliflimlerin habercisiydi. Bu ge-
liflim, tüm dünyadaki cerrahlar taraf>n-
dan mitral kapak rekonstruktif cerrahi-
sinde kullan>lan, anulus stabilizasyonu
için prostetik kapak ring annuloplasti
kullan>m>n>n temelini oluflturdu. Mitral
kapak annülüsünü yeniden flekillendir-
mek için prostetik ringleri kullanan Ala-
in Carpentier ve Carlos Duran'>n yapt>-
¤>, bu gayretlere yeni ufuklar açmakt>.
Mitral lifletlerin anomalitesi için onar>m
tekniklerinin tan>mlama serilerinin top-
lanmas>, 1983'te Dr. Carpentier'in Ame-
rican Association for Thoracic Surgery'e
onar>m>n temel ilkelerinden oluflan bi-
çimlendirici konferansi ile, ana hatlar>n>
göstermesi ile oluflmufltu. Mitral kapak
onar>m teknikleri için; anterior ve poste-
rior lifletlerin rezeksiyonu, lifletlerin
yükseltilmesi, lifletlerin tamir edilmesi,
kordalar>n transpozisyonunu içeren ge-
liflim süreci bafllam>flt>. Carpentier ve
Duran, dejeneratif miksomatöz kapakla-
r>n yan> s>ra romatizmal kapaklarda da
mitral onar>m>n>n uzun dönem etkileri-
ni birçok yaz> ile göstermifltir. Birçok
cerrah daha sonralar>, de¤iflik çap, k>-
vam ve flekilde ringler gelifltirdi; ancak
temel ilkeler Carpentier ve Duran'>n
gösterdi¤i güvenilir, ilkesel temel pren-
siplerdi.
Prensipleri
yetmezli¤in altta yatan flu dört etiyolojik
faktörün belirlenmesi ile geliflim göster-
mifltir: romatizmal, endokardit, iskemik
ve miksomatöz mitral kapak hastal>klar>.
Etioloji önemsenmeksizin prensipler ay-
n>d>r: anterior ve posterior lifletlerin sistol
s>ras>nda appozisyonu, kapak mobilitesi-
nin artmas>, mitral stenozun engellenme-
si, annülüs geniflli¤inin azalmas> ve annü-
lüsün flekil de¤ifltirmesi. Ayr>ca endokar-
dite ba¤l> geliflen mitral yetnezli¤i olan
hastalarda hedef prensip, tüm enfeksiyo-
nun rekonstrüksiyon sonras>nda yeteri
kadar korunmas>d>r.
Kapak Onar>m>n>n
Teknikleri ve Prensipleri
teknikleri yaklafl>k 30 y>ld>r kullan>lmak-
tad>r. Carpentier ve Duran'>n orijinal ya-
y>mlar>nda, mitral kapak hastal>klar>n>n
önemli bölümlerinin ilerlemifl bilimselli¤i
ve cerrahi teorileri genifl bir biçimde ayr>l-
m>flt>r; primer olarak, yeni flekillendiril-
mifl annüloplasti ringlerinin kullan>m>n>n
nedeni tart>flma üzerindedir. Gevflek mit-
ral kapak onar>m>n>n sonraki prensipleri
genel olaral kabul edilmifltir:
yüksekli¤inin azalmas>n>n yok edilmesi
veya azlat>lmas>; böylece liflet uzunlu-
¤unun tümü oldukça k>salt>lacakt>r.
da uzam>fl kordalar>n k>salt>lmas> ile
anterior lifletin stabilizasyonu
için tam çember fleklinde ring ya da
`C' fleklinde parsiyel ring kullan>l>r.
çeklefltirmek için birçok teknik gelifltiril-
mifltir. Yazar>n kiflisel tercihleri bu çeflitli
yaklafl>mlar>n ilgi çekici yönleri afla¤>da
özetlenmifltir. Ön ve arka mitral lifletleri-
nin normal bölümlerinin tan>mlar> için
kullan>lan konvansiyonel terminoloji tas-
la¤>n> ilk olarak Duran fiekil 39-1A'da be-
lirtildi¤i gibi çizmifltir. Mitral kapak ve
çevreleyen yap>lar>n cerrahi anatomisi
fiekil 39-1B'de gösterilmifltir.
mine edildi¤i uzun ömürlü bir mitral kapak
onar>m>n> sa¤lamak için esast>r. Bu optimal
seviye, Carpeniter'in referans>nda gösterdi-
¤i üzere lifletlerin birinin a¤>rl>¤>n>n de¤i-
flikli¤iyle u¤rayaca¤> yer belirtilerek, poste-
rior lifletleri etkilenmemifl alanlarla anterior
liflet ile karfl>laflt>r>lmas>yla saptanan nokta
önceden belirlenebilir. Bir kere bu belirlen-
dimi, ilk zorunluluk, posterior lifletin a¤>r-
l>¤>n> azaltmakt>r. Böylece posterior liflet en
büyük alana sahip olan anterior liflet için
`doorstop' olarak görev yapm>fl olacakt>r.
ta k>sm> ciddi flekilde uzam>fl ve gerilmifl
kord ya da fiekil 39-2A'da gösterildi¤i gi-
bi gerçek korda rüptürü nedeniyle ciddi
flekilde prolabe olmufltur. Bu defekti
onarmak için, posterior lifletin a¤>rl>¤>n>
azaltmak amac>yla orta k>s>m (ya da P2)
genellikle rezeke edilir, böylece mitral re-
gürjitasyon elimine edilmifl olur. Çeflitli
teknikler kullan>mdad>r. Benim öncelikle
tercihim, minimal say>da korda ve sadece
gerekliyse posterior lifleti destekleyen ya-
p>lar>n ço¤unu kald>rarak, posterior lifle-
tin etkilenen segmentinin s>n>rl> rezeksi-
yonunu uygulamakt>r. Bunu baflarmak
için, rezeksiyon için etkilenen segmentin
ortas>na bir gümüfl sütür yerlefltirilir. Bir
düz cerrahi makasla, anulusta trapezoidin
en dar k>sm>yla, alan trapezoid bir flekilde
eksize edilir, böylece fiekil 39-2B'de gös-
terildi¤i gibi birleflik kordlar>n maksimum
korunmas> sa¤lanm>fl olur.
çalar> bir araya getirilmelidir. Bunun için
2 yol vard>r. Birincisi Duran taraf>ndan
ra¤bet görmüfltür ve anulusu yeniden sol
atriyuma ba¤layarak iki alan>n biraraya
getirilmesine dayan>r. Bu basit yaklafl>m
PML'nin küçük k>s>mlar> rezeke edilece¤i
zaman oldukça etkili olabilir. Bu tekni¤in
sak>ncas>, anulusta hasara neden olma ih-
timalidir.
ning dikifl atriyuma getirip götürmek üze-
re kullan>l>r, sonra running prolen dikifl
korunan lifletlerin ucundan yeniden anu-
lusa do¤ru dönerek kullan>l>r ve iki dikifl
birbirine ba¤lan>r.
kalan segmentleri biraraya getirerek, pos-
terior liflet segmentlerinden kalan fazla
doku birlefltirilir ve mümkün oldu¤unca
kordlar korunmaya çal>fl>l>r. fiekil 39-
2C'de ve 39-2D'de gösterildi¤i gibi, kalan
uzam>fl posterior liflet parçalar> her iki ko-
misürün üzerine katlanabilir ve kalan lif-
let segmentlerinin kademeli olarak anu-
lusa yeniden ba¤lanmas>yla sürdürülebi-
lir. Ve kalan liflet dokusu P2'nin rezeke
edilmifl segmentinin kalan bofl yerin üze-
rine ilerletilir. Bu Carpentier'in tekni¤in-
den modifiye edilmifl kiflisel bir tekniktir.
Devaml> 4-0 monoflament sütür daha
sonra yeniden merkeze getirilir ve bizim
tekni¤imizde, anulusta 2 liflete yaklaflt>r>-
lan ilerlemifl 2 sütür ba¤lanmadan b>rak>-
l>r (fiekil 39-2D).