k>nt>n>n eksizyonu üst abdomenin daha
iyi görünmesini sa¤lar (fiekil 17-1). Kos-
tal arklar> yukar>ya ve abdominal duvar>
laterale retrakte etmek için masaya mon-
te edilmifl ekartör kullan>l>r. Falsiform ve
round ligamanlar elektrokoter ile ayr>l>r.
Hepatik vene dikkat edilerek elektroko-
terle trianguler ligaman ayr>l>r ve karaci-
¤erin sol lobu yumuflak retraktörle ekar-
te edilir. Karaci¤erin kaudat lobunun
üzerindeki küçük omentumdaki pars lu-
cida ayr>l>r ve ifllem sa¤ krusa kadar ge-
niflletilir. Gastroözofageal bileflke krus-
tan diseke edilerek ayr>l>r ve penröz
drenle ask>ya al>n>r.
do¤ru aç>larak geniflletilir. Peritoneal ref-
leksiyon sol krustan üst fundusa kadar
ayr>l>r.
len ameliyat>n en önemli aflamalar>ndan
biridir ve midenin dikkatli kald>r>lmas>
önemlidir. Midenin tamponlarla tutul-
c> minimuma indirir. Omentum mobili-
zasyon s>ras>nda ayr>l>rken büyük kurva-
turdaki gastroepiploik damar ark>ndan
ortalama 2 cm uzakta çal>fl>lmal>d>r. Böy-
lece ortaya ç>kabilecek vasküler hasarlar
minimuma inecektir. Büyük kurvatur
boyunca damarlar>n ligasyonu ve bu s>-
ral> ay>rma ifllemi sa¤a pilora kadar de-
vam eder. Duodenuma elektrokoter ve
Metzenbaum makas> ile kocher manev-
ras> uygulan>r. Biz drenaj prosedürü ola-
rak piloroplastiyi tercih ediyoruz. Pilora
köfleleri iflaretlemek için 2 adet kal>c> sü-
tür transvers olarak konulur. Elektroko-
ter ile 2-3 cm'lik longitudinal insizyon
aç>l>r. Piloroplasti daha sonra tek tek no-
nabsorbable kal>n sütürlerle kapat>l>r.
Duedonal mukozan>n fikse, gastrik mu-
kozan>n mobil oldu¤u hat>rlanmal>, mi-
denin seroza ve mukozas>ndan geçildi-
¤inden emin olunmal>d>r.
epiploik ve k>sa gastrik damarlar ortaya
diale rotasyon için 1 veya 2 tampon ko-
nulur böylece k>sa gastrik damarlar>n li-
gasyonu ve kesilmesi kolaylafl>r. Tüm da-
marlar üst büyük kurvatur ve fundus ta-
mamen serbestleflinceye kadar ba¤lan>p
ayr>l>r.
Tüm ya¤ ve lenf dokular> mideye do¤ru
mobilize edilir. Sol gastrik pedikül pan-
kreas>n üst s>n>r> yak>n>ndan bir veya iki
kez endovasküler stapler atefllenerek ayr>-
l>r.
trandelenburg pozisyonuna al>n>r. Özofa-
gogastrik bileflkeyi kaudale retrakte et-
mek, sa¤a veya sola hareket ettirebilmek
için terminal özofagus çevresine penröz
dren yerlefltirilir. Bir adet aç>l> forseps,
özofagustan uza¤a ters traksiyon sa¤la-
mak için kullan>l>r. Perikard> anterosupe-
riora nazikçe retrakte etmek için yumuflak
rektaktör kullan>l>r. Torasik özofagusun
maksimal görüntülenmesi ve ayd>nlat>l-
mas> için cerrah >fl>kl> bafll>k kullan>r. Bu
manevralar direk görüflle özofagusun ka-
rina hizas>na kadar künt ve koter ile di-
seksiyonunu sa¤lar.
rasternal çenti¤e do¤ru hokey sopas> flek-
linde uzanan sol sternokleidomastoid kas
ön s>n>r> boyunca yaklafl>k 8 cm'lik oblik
insizyon aç>l>r (fiekil 17-1). Platisman>n
ayr>lmas> sonras> sternokleidomastoid kas
avasküler planda geçilerek laterale mobi-
lize edilir. Omohyoid kas elektrokoterle
kesilir. Lateralde kalan strap kaslar karo-
tis k>l>f>, tiroid ve hava yoluna dikkat ede-
rek vertikal olarak ayr>l>r. Larinks trakea
ve özofagus mediale retrakte edilir. Sol re-
kürren larengeal sinir trakeoözofageal
olukta identifiye edilip korunmal>d>r. Ya-
p>lar> laterale ve mediale retrakte ederken
metal retraktörler yerine parmaklar>n kul-
lan>lmas> önemlidir. Orta tiroid ven ve in-
ferior tiroid arter ba¤land>ktan sonra kesi-
lir. Özofagusun adventisyal yüzü penröz
drenle çevrilebilecek flekilde sirkumferen-
siyel diseke edilir ve nazikçe ask>ya al>n>r.
Künt parmak diseksiyonu ile özofagus
güvenli bir flekilde diseke edilir. F>nd>k
tampon yard>m>yla özofagus adventisyas>
karina seviyesine kadar serbestlefltirilir.
kilde supin pozisyon verilir. Laparotomi ve boyun insizyonlar> görülüyor.