46 Aort Kapak Replasman›: Ross Prosedürü Ronald C. Elkins Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Evren Özç›nar, Dr. Refik Taflöz Aort kapa¤›n pulmoner otogreft replasman›, ilk kez 1967 y›l›nda Ross taraf›ndan uygulanm›flt›r. Dünya çap›nda artan say›da cerrah taraf›ndan aktif yaflam flartlar› olan genç çocuklar ve yetiflkinlerde tercih edilen operasyon olarak uygulanmaktad›r. Bu operasyon geçerli, geliflebilen, kal›c› kapak replasman› olma potansiyeline sahip, antikoagülasyon gerektirmemekte ve normal aort kapa¤›n›n hemodinamik özelliklerine sahip bir yöntemdir. Son 15 y›ldaki artan deneyim ile kullan›m ile ilgili endikasyonlar yenido¤anlar›,endokarditli hastalar› ve ç›kan aort hastal›¤› efllik eden hastalar› da içererek genifllemektedir. Ross operasyonu sonras› hastalar›n rutin ekokardiyografik izlemleri, aort ve pulmoner anulus uyumsuzlu¤unu önlemek amac›yla, cerrahi modifikasyonlar› yön verecek olan cerrahi baflar›s›zl›klar›n belirlenmesine, asendan aort anevrizmas› ya da dilatasyonu oluflumlar›n›n tedavisine, implant prosedürü seçimi için önerilen endikasyonlara ve hasta seçimine olas›l›k tan›r. Allogreftlerin k›s›tl› bulunabilirli¤i kadar baz› hastalarda sa¤ ventrikül ç›k›m yolu allogreft rekonstrüksiyonunun göreceli olarak erken dönem yetmezlik modlar› düflünüldü¤ünde kapaklar ya da prosedürlerin alternatif seçimlerine yol açar. Çok say›da araflt›rmac›, dayan›kl›l›¤› artt›rma umutlar›yla allogreftlere immünolojik yan›t› azaltmak için deselülerize allogreftlerin ve xenogreft kapaklar›n kullan›m›n› de¤erlendirmektedir. Ross operasyonlar›, endikasyonlar, cerrahi teknikler ve geç dönem sonuçlar› ile ilgili ek uzun dönem sonuçlar› bilindikçe geliflmeye devam edecektir. kapak hastalar› Ross prosedürü için adayd›rlar. Güvenilir antikoagülasyon yap›lamayan ya da yaflam boyu antikoagülasyon istenmeyen hastalar ve göreceli olarak daha genç yafl nedeniyle aort homogrefti kullan›larak aort kapak replasman› için uygun aday olmayan hastalara, Ross prosedürü uygulanmas› düflünülür. Son zamanlarda, pulmoner otogreftler viabl oldu¤u ve cerrah›n prostetik kapak ya da viabl olmayan biyolojik doku kullan›m›ndan kaç›n›lmas›na olanak tan›yan tek kapak pulmoner kapak oldu¤u için aort kapak endokarditli bu hastalarda, aort kapa¤›n replasman›nda pulmoner otogreft kullan›m› için artan ilgi vard›r. Son zamanlarda geliflen teknikler, aort kapak anulusu ve pulmoner kapak anulusu aras›nda ileri derecede uyumsuzluk oldu¤u zaman, aort kapak replasman› gereksinimi olan hastalarda pulmoner otogreft kullan›m›na izin vermektedir. Küçük aort anulusu ve belirgin subvalvüler obstrüksiyonu olan hastalarda, geniflletilmifl Ross prosedürü uygulanabilir (Konno myotomi ve myektomi ile Ross prosedürü). Aort yetmezlikli ve belirgin aort anulusu dilatasyonu olan hastalar, aort anulusu boyutlar›n›n küçültülmesi ile birlikte uygulanacak olan aort annuloplasti, hastan›n vücut yüzey alan›na uygun aort anulusunun ayarlanmas› ve kök replasman› olarak Ross prosedürü ile aort kapak replasman› için adayd›rlar. Aort kapak hastal›¤›n›n etyolojisi olarak belirgin immün-kompleks hastal›¤› (juvenil romatoid artrit, lupus eritematozis ve aktif romatizmal kalp hastal›¤›) olan hastalarda pulmoner otogreft kapak dejenerasyonu ya da yetersizli¤i olabilmektedir ve bu hastalar Ross prosedürü için uygun aday olarak düflünülmezler. Asendan aort ya da aort kapak replasman› gereksinimi olan annuloaortik ektazili hastalar, özellikle aort kapak biküspid ise, Ross prosedürü için aday olabilirler. Normal triliflet aort kapakl› hastalar valvüloplasti ve David taraf›ndan tan›mlanan asendan aortan›n replasman› için daha uygun adayd›rlar. Cerrahi Teknik Mediyan sternotomi ve perikardiyal k›s›mlardan kalp as›ld›ktan sonra, aort kanülasyonu innominat arterin orijininin yan›ndan ya da asendan aort rezeksiyonu gerekiyorsa daha distalinden gerçeklefltirilir. Süperior vena kava kanülünün do¤rudan superiyor vena kavaya yerlefltirilmesi ile bikaval kanülasyon gerçeklefltirilerek daha iyi bir görüfl sa¤lan›r ve e¤er gerekirse do¤rudan görerek retrograd kardiyopleji için koroner sinüs kanülasyonu yap›l›r. Bypass gerçeklefltirilmeden önce, aort ya¤ dokusu diseke edilerek sa¤ koroner arterin orijini belirlenir ve aort ve pulmoner arter aras›ndaki adventisyal düzlem sa¤ pulmoner arterin orijini belirlenene kadar diseke edilir. Miyokardiyal koruma, orta derece sistemik hipotermi (30ºC-32ºC), buzlu su ile miyokard›n yüzey so¤utmas› ve antegrad ve retrograd kan kardiyoplejisi kombinasyonu sa¤lanarak, miyokard s›cakl›¤› 12ºC’nin alt›nda tutulur. Aort kros-klemplenip kardiyak arest sa¤lan- Kontrendikasyonlar Aort kapa¤›n fibrillinini ya da elastinini etkiledi¤i bilinen Marfan sendromlu ya da di¤er genetik bozukluklar› olan hastalar Ross prosedürü için aday de¤ildir. Çünkü bu hastalarda pulmoner kapaklar hastal›k prosesi taraf›ndan etkilenebilmektedir. Endikasyonlar 20 y›ldan fazla yaflam beklentisi olan ve cerrahi giriflim gereksinimi olan izole aort 424