69 Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme Mark A. Fogel Çeviri: Dr. Çetin ‹mamo¤lu Girifl ve Genel Yorumlar Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) konjenital kalp hastalar›n›n pre- ve postoperatif de¤erlendirilmesinde önemi giderek artan bir rol oynamaktad›r. Ekokardiyografi ve kardiyak kataterizasyonu tamamlay›c› olmakla birlikte çocu¤un bak›m›n› de¤ifltirebilecek önemli bilgiler vermektedir. Ço¤u durumda tan› için gerekli tüm anatomik veri ve ço¤u fizyolojik bilgi MRG ile edinilebilinir. Do¤ru görüntüleme modalitesini veya görüntüleme modalitelerinin do¤ru kombinasyonunu seçmenin önemi bilinmektedir. Tablo 69-1 hem ekokardiyografi hem de kardiyak kataterizasyona göre MRG’nin belirgin avantaj ve limitlerini göstermektedir. Hasta boyutu ekokardiyografinin yap›lar› gösterebilme kabiliyeti aç›s›ndan önemli oldu¤u için yaflça büyük çocuklarda, adelosanlarda ve yetiflkinlerde MRG belirgin bir avantaja sahiptir. Kompleks konjenital kalp hastal›klar›nda anjiografide üstüste binen yap›lar veya ekokardiyografide kullan›lan ‘sweeps’ total anatomik yap›y› kavramak için yeterli olmayabilir. MRG’de imajlar devaml›l›k gösteren paralel kesitler fleklinde al›nd›¤›ndan bilgisayarlar bu görüntüleri birbiri üzerine y›¤abilir ve istenen her planda (multiplanar rekonstrüksiyon veya oblik kesitleme) volumetrik data elde ederek anatominin önemli noktalar›n› ortaya koyabilir. Klinik olarak curved planlar da kullan›lmaktad›r. Ayn› özellik üç boyutlu shaded surface veya hacimsel üç boyutlu görüntüler yaratmam›za olanak tan›r ki bu görüntüler de herhangi bir planda kesitlenebilir, herhangi bir aç›yla görüntülenebilir ve baz› yap›lar› uzaklaflt›rmak suretiyle gerekli bilgiyi ortaya ç›kar›r. Bir MRG imaj› tipik olarak birçok kalp at›fl›660 n›n ortalamas›d›r (ekokardiyografi ve anjiografiden farkl› olarak tek bir MRG imaj› ikiden birkaç yüze kadar kalp at›fl›n›n ortalamas›d›r) dolay›s›yla MRG ile fonksiyonel analiz yapmak uzun dönem performanslarda daha iyi sonuç verebilir (görüntünün kendisi bir ortalamad›r ve klinisyen ekokardiyografide oldu¤u gibi kafas›ndan bir ortalama almak zorunda de¤ildir). Bununla birlikte rutin klinik kullan›ma girmekte olan “gerçek zamanl›” ve “interaktif” kardiyak MRG ekokardiyografi ve kardiyak kataterizasyonla benzer bir görüntülemeye olanak sa¤lamaktad›r. Bunun yan›nda bölgesel duvar hasar›, hareketi ve MRG’ye ait h›z profillerini hesaplamam›z› sa¤layan manyetik kan ve doku iflaretlemede yap›labilir. Kardiyak MRG kapasitesinin di¤er bir örne¤i olan geç kontrastlanma miyokardiyal skar dokusunun tan›nmas›n› sa¤lar. Di¤er taraftan genel olarak kalp pilleri içindeki elektronik aksam devre d›fl› b›rak›lmadan görüntüleme cihaz› içerisine giremez (bu alandaki yeni araflt›rmalar baz› seçilmifl hastalar›n kalp piliyle de görüntülenebilece¤ini öne sürmesine ra¤men) ve koiller majör artefaktlara yol açabilir. Görüntüleme modalitelerinin seçiminde pek çok kriter vard›r. Manyetik rezonans görüntülemenin detayl› fizi¤i bu metinin konusu d›fl›nda olmas›na ra¤men genel konseptten bahsedilebilir. Vücuttaki spin yapan hidrojen atomlar›n› hizaya sokmak için güçlü bir m›knat›s kullan›l›r ve bir radyofrekans pulsu özel bir manyetik alanla birlikte vücudun belli bir bölümündeki molekülleri daha yüksek bir enerji düzeyine ç›karmaya yarayan manyetik bir gradiyent oluflturmak için kullan›l›r. Radyofrekans pulsu kapat›ld›¤›nda hidrojen atomlar› enerji kaybederek normal durumlar›na dönerler. Bu enerji toplan›r ve bir seri kompleks matematiksel hesaplama sonucu tek bir görüntü datas› hatt› oluflturulur (görüntü bir dama tahtas› gibi bölümlere ayr›l›r[martiks]; her bir kutu piksel olarak adland›r›l›r ve bir görüntüleme hatt› datas› bir s›ra pikseldir). Genelde 64 ila 512 data s›ras› bir imaj› oluflturur. Sistemdeki “noise”u (yanl›fl data) önlemek ve solunum artefaktlar›n› azaltmak için her s›ra iki veya üç defa elde edilebilir ve ortalamas› al›nabilinir (nefes tutma teknikleri uygulan›rsa bu gerekli de¤ildir). Kalbi görüntülemek için cihaz kalp at›fl›n›n hangi k›sm›nda görüntü al›naca¤›n› belirlemek için elektrokardiyogram (EKG) (veya nab›z kayd›) kullan›r. Radyofrekans pulslar›n›n farkl› zamanlamas›yla ve magnitüdlerinin de¤ifltirilmesiyle farkl› tipte görüntüler elde edilebilinir. fiekil 69-1’de gösterildi¤i gibi klinikte kardiyak MRG’nin pek çok tipi vard›r. Anatomiyi göstermek için (fiekil 69-1 A) çift inversiyon (DI) siyah kan MRG miyokardiyal dokular›n ve kan damar› duvarlar›n›n yüksek çözünürlükte görüntülerini elde ederken kan düflük sinyalli görülür. Steady-state free-precession (SSFP) görüntüleme de yine miyokardiyal dokular›n ve kan damarlar›n›n yüksek çözünürlükte görüntülerini elde eder fakat kan parlak izlenir. Sine MRG (ileriki k›s›mlara bak›n›z) kapak morfolojisi de dahil olmak üzere morfolojiyi göstermek için kullan›labilinir. Statik imajlar kardiyak MRG’nin temelini oluflturmas›na ra¤men kontrastl› görüntüleme gibi baflka birçok teknik morfolojiyi görüntülemek için klinikte kullan›lmaktad›r. Tipik olarak gadolinium içeren bir kontrast ajan enjekte edilir ve kardiyovasküler sistemin üç boyutlu görüntülerini elde etmek için T1 a¤›rl›kl› üç boyutlu sekanslar kullan›l›r. Bu imajlar daha sonra multipl iki boyutlu görüntüler, shaded sur-