622 II Eriflkin Kalp Cerrahisi Stabil olmayan hastalar›n agresif tedavisinde trombolitikler kullan›lmaktad›r. Birçok hekim akut koroner sendromlar›nda trombolitiklerin yayg›n kullan›m›nda oldu¤u gibi, bunlar› yayg›n flekilde kullanmaktad›r. Fakat trombolitik kullan›m› risksiz de¤ildir. Uluslararas› PE toplant›s›nda trombolitikler ile %3 serebral olay riski bildirilmifltir. Thabut’un 2002’deki trombolitik çal›flmalarla ilgili metaanalizinde, rastgele seçilen hastalarda heparin ile trombolitik tedavi alanlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, trombolitik tedavi alanlarda yaklafl›k iki kat hemoraji riski art›fl› bildirilmifltir (risk oran› 1.76). Kateter embolektomi di¤er bir opsiyondur. Endovasküler teknikler; p›ht› parçalanmas›, p›ht› aspirasyonu ve reolitik tekniklerdir. Bu müdahaleler ile mortalite oran› %25-30’dur. Bizim görüflümüze göre, hemodinamik kollaps geliflmeden cerrahi müdahale yap›lmal›d›r. Bu aflamada yap›lacak cerrahi müdahalenin riski trombolitik tedavinin riskinden fazla de¤ildir. Sa¤ atriyumda p›ht› olan hastada cerrahi müdahalenin seçilecek opsiyon oldu¤u aç›kt›r. Bu hastalarda patent foramen ovale de varsa cerrahi kaç›n›lmazd›r. Arest olan ve farmakolojik resusitasyona yan›t vermeyen hastalarda cerrahi müdahale kontraendike olabilir. Sporadik olarak bu tür hastalarda perkütanöz membran oksijenasyon sistemlerinin kurulmas›n›n uyguland›¤› bildirilmektedir. Bu uygulama standart bir yaklafl›m olmaktan uzakt›r. Ek olarak, Brigham ve kad›n hastanesi 80 yafl üstü yafll› hastalarda operasyon önermemektedir. r›ndan giriflim yap›labilir. Bu önemli bir noktad›r, çünkü distal yerleflim göstermeyen ve sadece pulmoner bifurkasyona yerleflen emboli nadirdir. Daha s›k olarak embolik materyal ana pulmoner damarlar›n ötesine geçer ve lober damarlar›n orifislerine oturur. vard›r. Günümüzde cerrahi aç›s›ndan en önemli de¤erlendirmelerden biri transözofageal ekokardiyografidir (TEE). TEE embolik materyali pulmoner damar yata¤›nda tespit edip, sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n› de¤erlendirebilir. Ayr›ca paradoksal emboliler dahil olmak üzere geçici trombüsleri tespit etmemize yard›mc›d›r. Preoperatif TEE yap›lamayan hastalarda intraoperatif TEE yap›lmal›d›r. Cerrahi Pulmoner embolektomi normotermik kardiyopulmoner baypas (KPB) alt›nda kardiyoplejik arest yapmadan baflar›labilir. Pulmoner embolektominin basit inflow oklüzyon alt›nda yap›labildi¤ini bildiren baz› eski raporlar olmas›na ra¤men, bu opsiyon KPB’›n kullan›lamad›¤› vakalarda elverifllidir. Buna ra¤men, pompa kullan›m› ile organ hipoperfüzyonu önlenebilir. Cerrahi müdahaleye karar verildikten sonra hasta hemen operasyon odas›na nakledilir. Arteriyel kan bas›nc›n› da içeren anestezi monitörizasyonu sa¤lan›r. ‹nternal juguler ven kateteri yerlefltirilmesine ra¤men, vakan›n bafl›nda pulmoner arter kateteri yerlefltirmekten kaç›n›lmal›d›r. ‹ntraoperatif TEE yerlefltirilmesi rutin bir uygulamad›r ve operasyonda karar al›m›n› büyük oranda kolaylaflt›r›r. Özellikle p›ht› de¤erlendirmesi yaparken ve sa¤ atriyumun aç›lmas› ile ilgili kararlar› al›rken cerraha avantaj sa¤lar. Kas›k damarlar›, postoperatif ekstrakorporeal membran oksijenasyon gerekebilirli¤i düflünülerek haz›rlanmal›d›r. Biz sa¤ atriyumun tamam›n›n görülebilmesi için tam sternotomi yap›yoruz. E¤er sa¤ atriyumun aç›lmas› gerekli ise, bikaval kanülasyon uygun olacakt›r. Baz› vakalarda inferior vena kavada kanülün a¤z›n› da t›kayabilecek p›ht› olabilece¤inden ilk olarak süperior kaval kanülü koyup, venöz dönüflü garanti alt›na alarak parsiyel baypas› bafllatt›ktan sonra inferioru yerlefltirmeliyiz. Jakop alt ekstremite ve abdomenin rutin masaj› yoluyla, inferior vena kavan›n kardiyotomi emme sistemlerine aç›k drenaj›n› önermektedir. Böylece oluflabilecek embolik materyaller temizlenebilecektir. Normotermik KPB kurulup, süperior ve inferior kavalar etraf›ndan teypler geçi- Cerrahi Endikasyonlar Olas› embolektomi ifllemi için yatak bafl›nda hasta de¤erlendirilirken, akut pulmoner embolideki pulmoner hipertansiyonun patofizyolojisi hat›rlanmal›d›r (trombositlerden serotonin, dokulardan histamin sal›n›m› ve dolaflan trombin). Ventilasyon/ perfüzyon uygunsuzlu¤una ba¤l› olarak geliflen hipoksi ve artan ölü boflluk pulmoner vazokonstrüksiyonu kötülefltirecektir. Bu yüzden hasta operasyona al›nmadan önce oksijenasyonu iyilefltirilmelidir. Genifl olarak kabul gördü¤ü üzere, inotropik deste¤e ra¤men devam eden sistemik hipotansiyon refrakter hipoksiye yol açt›¤›ndan, cerrahi, radyolojik veya litik agresif müdahale için endikasyondur. Buna ra¤men, belirtildi¤i üzere kardiyojenik flokta hasta için operatif risk yüksektir. 1996’da ACCP konsensüs komitesi özel raporunda sa¤ ventrikül disfonksiyonunun müdahale için bir endikasyon olup olmad›¤› konusunda fikir ayr›l›¤›na düflmüfltür. Bugünkü bilgilerimize göre, sa¤ ventrikül disfonksiyonu hemodinamik dekompenzasyonun habercisidir. Sa¤ ventrikül disfonksiyonu varsa, müdahale için acele edilmesi gerekti¤i ve gecikilirse bu flans›n da kaybedilece¤i anlam› ç›kar›lmal›d›r. Cerrahi müdahale gerektirmeyen hastalar için heparin, tedavinin temel tafl›d›r. Heparinin indükledi¤i trombositopenili hastalarda hirudin analo¤u kullan›m› gerekebilir. Bu vakalarda oral warfarin 3-6 ay kullan›lmal›d›r. Anatomi Pulmoner damar yata¤›n›n anatomisi bütün kardiyotorasik cerrahlarca yak›ndan bilinmelidir. Lober damarlara mediyan sternotomi ile eriflim mümkündür. Pulmoner tromboemboli boyunca bütün lober ve segmental damarlara perikardiyal boflluk içinde pulmoner arter insizyonla-