7 Bronkoplastik Yöntemler 65 Sa¤ Taraf Rezeksiyonlar› Sa¤ Üst Lobektomi Sleeve Rezeksiyonu: Prototip Bronkoplastik yöntem Biz proksimal arterin kontrolünü sa¤land›ktan sonra diseksiyonumuza yukar›dan devam ediyoruz ve sa¤ üst lob bronfl plan›na giriyoruz (fiekil 7-2). Daha sonra akci¤er öne çekilir ve sa¤ üst lob ile intermedier bronfl aras›ndaki bifurkasyondan diseksiyona devam edilir. Karinal lenf nodu bu lokalizasyonda sürekli olarak bulunur. Bu lenf nodu bifurkasyondan yukar›ya kald›r›larak sa¤ alt lobun superior segmentinin pulmoner arter dal› a盤a ç›kar›l›r. Birinci olarak bu dal belirlenir, fissürün posterior k›sm› lineer stapler ile tamamlan›r. Bu yaklafl›m fissürdeki genifl parankimal diseksiyonu önler. ‹ntermedier bronfl, ç›kar›lacak sa¤ üst lobun hemen distalinden dönülür ve umblikal bant uygun zamanda hava yolu kesilmesine yard›mc› olmak için yerlefltirilir. Bu noktadan sonra herhangi bir geri dönüflsüz manevra yapmamal›y›z. Nodal hastal›¤› içeren tüm hastal›klar› de¤erlendirme için tam bir inceleme yapmal›d›r. Komplet rezektabilite do¤ruland›¤› zaman sa¤ üst lobun pulmoner arter dallar› ba¤lan›r ve kesilmeye bafllan›r. Ayn› flekilde orta lob venöz drenaj›n›n korunmas›na dikkat edilerek üst lob veni vasküler stapler ile kesilir. Minör fissür lineer stapler ile tamamlan›r. Ana bronfl bafllang›c›ndan dönülür ve umblical bant yerlefltirilir. Sleeve rezeksiyonu yapmadan önce tümörün negatif bronflial s›n›r ile temizlenip temizlene- Sol endotrakeal tüp fiekil 7-1. Sleeve sa¤ üst lob için sol endotrakeal tüp yerleflimi. trolü sa¤lamak için ayn› tarafta perikard› açmakta tereddüt edilmemelidir. Sonra umblikal bant ile ana pulmoner arter dönülür. Kalan ad›mlar uygulanan sleeve rezeksiyona özeldir ve her birinde nelerin takip edece¤i ba¤›ms›z olarak tan›mlanacakt›r. meyece¤inin görülmesi için sa¤ üst lob bronflu kökünden kesilir. Bu endobronflial komponenti sadece bir noktadan tutunan ve temiz bronflial s›n›r b›rak›larak basitçe ç›kar›lan karsinoid tümörler için özellikle önemlidir. Bronfl bir kez aç›ld›ysa sleeve rezeksiyona devam etme karar› gros veya mikroskobik bulgulara dayanarak yap›labilir. Sleeve rezeksiyona bafllamak için ana bronfl, ç›kar›lacak sa¤ üst lobun hemen proksimalinden 15 numara bistüri ile kesilir. Ayn› flekilde intermedier bronfl ç›kar›lacak sa¤ üst lobun hemen distalinden kesilir (fiekil 7-3). Sleeve üst lob rezeksiyonlar› için bu kesimler havayolunun uzun aks›na dik olmal›d›r ve düzgün bir kesimle sonuçland›rmak için k›k›rdak halkalar›n aras›ndan olmal›d›r. Bronflun aç›l› kesiminden kaç›n›lmal›d›r. Proksimal ve distal havayolu s›n›rlar› örnek için kesilir ve cerrah taraf›ndan gerçek s›n›r boyan›r. Frozen kesit incelemesinden önce do¤ru yönlendirmenin yap›labilmesi için cerrahi s›n›rlardan özenli bir flekilde örnek al›n›r. S›n›rlar temiz ise rekonstrüksiyon bafllar. Bir bronflial s›n›rda tümör varsa ek rezeksiyon veya mümkünse pnömonektomi gerekir. Biz bronflial sleeve anastomozu tek tek sütürlerle uyguluyoruz. Baflar›l› bronflial sleeve anastomozun anahtar› tam sütür yerleflim yerinin uçlar› aras›nda herhangi bir boyut uyumsuzlu¤u göstermeyen pnömostatik iyi yaklaflt›r›lm›fl, gerimsiz tamirdir. Boyut uyumsuzlu¤unu gidermek için proksimal hava yolundan pili fleklinde bir parça al›nmamal›d›r. Proksimal bronflial kesi hatt› Sütür hatt› Sa¤ üst lob Tümör Distal bronflial kesi hatt› Sa¤ orta lob Superior segment bronflu Sa¤ alt lob fiekil 7-2.. Sleeve rezeksiyon gerektiren sa¤ üst lob tümörü (RLL=sa¤ alt lob; RML=sa¤ orta lob; RUL=sa¤ üst lob). Superior segment bronflu Sa¤ orta lob Sa¤ alt lob