392 II Eriflkin Kalp Cerrahisi damarlar›n bulundu¤u bölge de¤il ayn› zamanda safen ven bölgesi ve aksiller bölge de aç›kta kalacak flekilde steril bir alan oluflturulur. Re-do mediyan sternotomi standart flekilde eski sternum tellerinin al›nmas› ve osilatör testere ile sternumun anterior ve posterior duvar›n›n kesilmesiyle bafllar. Sternal ayr›lma s›ras›nda kalbin önyüzünü yaralamamaya özen gösterilecek flekilde eleve edilir. K›vr›k Mayo makaslar› ile sternumun posterior duvar›ndaki dokular ayr›l›r. Anterior mediastinum sternumun alt›na ileri derecede yap›fl›ksa, sternum telleri önden aç›l›r, sternotomi s›ras›nda posteriorda kalan tel k›s›mlar› intakt b›rak›l›r. Bu flekilde osilatör testere ile sternumun posterior duvar›na daha güvenli olarak inilir. Daha sonra teller tamamen ç›kar›l›r ve posterior duvar›n kalan k›sm› k›vr›k Mayo makaslarla diseke edilir. Posterior yüzdeki yap›fl›k elemanlar› ay›rmak amac›yla küçük 3 ya da 4 inç pediatrik ekartör ya da eklemli laminektomi retraktörü kullan›labilir. E¤er BT sa¤ ventrikülü (RV) posterior sternuma yap›fl›k gösteriyorsa, bilateral ‹MA ekartörleri kostal kenarlar› kald›rmak için kullan›labilir. Diseksiyona, insizyonun inferiorundan RV ‹nsizyon bölgesi RA ‹VK Frenik sinir Perikard üzerindeki insizyon bölgesi Akci¤er fiekil 43-1. Kesi sahas› (‹VK = inferior vena cava, RA = sa¤ atriyum, RV = sa¤ ventrikül). perikard› soymaya da gerek yoktur. Superior ve inferior vena cavay› eksplore etmek kanül teyplerini geçirmek için yeterlidir. Frenik sinirin korunmas› özellikle önemlidir. Frenik sinir bu diseksiyonda kolayca yaralan›r pozisyondad›r, zira do¤ruca superior vena cavan›n yan›nda hemen sa¤ hilusun anteriorunda afla¤› do¤ru iner. Olas›ysa, ç›kan aorta da, s›kl›kla arteriyel kanülasyon için kullan›ld›¤›ndan ,ayr›ca hava ç›kart›lmas› amac›yla da kullan›laca¤›ndan diseke edilmelidir. ‹ntertriyal oluk tamamen görünür hale getirilmelidir. Kolay bir manevra sa¤ atriyumu sol atriyum üzerine kald›r›p mitral kapa¤›n görüntülenmesine uygun hale getirir (fiekil 43-2). Bu aflamada masa hastan›n soluna do¤ru, mitral kapa¤› do¤rudan görecek aç› alacak flekilde yat›r›l›r. hatt› koymaktay›z. Mediyastinuma girifl an›nda yaralanma olas›l›¤› bulunan safen ya da mammaryan grefti perfüze etmek amac›yla bütün kanüller haz›r bulunmal›d›r. Çeneden aya¤a kadar, sadece femoral ‹VK Kanülü SVK Kanülü RA Re-Do Mediyan Sternotomi Tekni¤i Hasta operasyon masas›na supin pozisyonda kollar ba¤l› bir flekilde yerlefltirilir. Eksternal defibrilatör plaklar› hastan›n sa¤ skapula ve sol gö¤üs taraf›na yap›flt›r›l›r. Kardiyopulmoner bypass devresi operasyon odas›nda, operasyonun erken döneminde kullan›lmak üzere önlem amaçl› olarak haz›r bir flekilde bulunur. Gerekli oldu¤u anda h›zl› bir flekilde kanülü yerlefltirmek amac›yla biz femoral arteriyel ‹VK SVK Aç›k perikard LA ‹nteratriyal oluk Superior pulmoner ven fiekil 43-2. Anterolateral torakotomi görünümü (‹VK = inferior vena kava; LA = sol atriyum; RA = sa¤ atriyum; SVK = superior vena kava).