56 Aort Diseksiyonu Alberto Pochettino ve Joseph E. Bavaria Çeviri: Dr. Özge Uymaz, Dr. Neyyir Tuncay Eren Girifl Aort diseksiyonu, Amerika Birleflik Devletlerinde her y›l için 2000’den fazla hastada rapor edilen katostrofik bir hastal›kt›r. Son on y›lda aort diseksiyonunun dinamiklerinin anlafl›lmas›ndaki geliflmelerle uluslararas› aort diseksiyonu kay›tlar›nda rapor edilen de¤iflmez %25’lik mortalite oran› veya CryoLifeBioGlue’nun, tip A akut disekisyondaki %20’lik mortalite oran›na ra¤men, baz› merkezlerde daha düflük mortalite ve morbidite oranlar› elde edilmifltir. En uygun tedavi iyi bir tak›m yaklafl›m› ile sa¤lan›r, çünkü aort diseksiyonu süreci dolafl›m›n herhangi bir bölümüne etki yapabilir ve kalbin, beynin, spinal kordun, gastrointestinal sistemin, böbreklerin ve ekstremitelerin yetersiz perfüzyonuna neden olabilir. Aort diseksiyonda ölüm ve morbidite sebepleri üzerinde daha dikkatli yap›lan incelemeler, bunlar› engelleyici daha iyi operasyon teknikleri gelifltirmemize ve daha iyi sonuçlar almam›za neden oldu. Operasyon odas›n›n ayn› zamanda diagnostik ünite olarak kullan›lmas› gibi iyilefltirmeler, hayatta kalma oran›n› art›rabilir. S›n›fland›rma Aort diseksiyon, aortik duvar›n intimas›ndaki bir y›rt›ktan geliflir. Bu girifl noktas›ndan geçen kan ak›m›, ak›m yönü boyunca zay›flam›fl medya tabakas›n› y›rtarak aortan›n mediya tabakas›nda yeni bir yalanc› lümen yarat›r. Bu yeni kanal afla¤› do¤ru ilerler ve bu kanal içerisindeki geniflleyen kan sütunu yolu üzerinde rastlad›¤› aortik dallar üzerinde önemli bas›nç ve mekanik strese neden olur. Herhangi bir dal ya y›rt›l›r ve sahte lümenden aor534 tan›n gerçek lümenine bir “ba¤lant›” oluflturur ya da t›kan›r ve o dal›n besledi¤i organda perfüzyon bozuklu¤una sebep olur. Yalanc› lümenin afla¤›s›ndaki bu çok say›da y›rt›k dal fenestrasyon ve tekrar girifl noktalar› olarak bilinir. Yalanc› lümen trombosis aç›s›ndan riskli kör bir kese haline gelmez, fakat pek çok çeflitli boyutlardaki tekrar girifl noktalar› taraf›ndan aç›k durumda tutulur. E¤er tekrar girifl noktalar›n›n tamam› küçük ve dar ise, yalanc› ve gerçek lümen aras›nda bir bas›nç farkl›l›¤›na neden olur. Bu bas›nç fark›, yüksekli¤i ortadan kald›racak miktarda yalanc› lümenin genifllemesine ve gerçek lümenin kontraksiyonuna neden olur. ‹ki lümenin aras›ndaki bas›nc›n eflitlenmesi, tipik bir flekilde küçük bir gerçek lümeninin ve daha genifl bir yalanc› kanal›n ayr›lmas› ile yeni bir dengeye ulafl›l›r. Bu son denge noktas›na ulafl›lm›fl orjinal y›rt›¤›n oluflmas› sonras›nda dakikalar veya saatler sürer ve öyle ki hasta, medikal yard›ma ulaflt›¤›nda diseksiyon yerleflmifltir ve göreceli olarak stabildir, lümen de ço¤unlukla aortik bifurkasyona kadar ulaflm›flt›r. Aort diseksiyonunda bafllang›ç olay› intimal bozulma oldu¤u halde, bu hastal›k intimal bir hastal›k de¤ildir. Endotelial hücreler ve onlar›n taban zarlar› anlaml› içsel gerilebilir dayan›kl›l›¤a sahip de¤ildir ve bunlar›n bozulmas› mediya tabakas›n›n öncelikli mekanik deste¤inin bulunmamas›ndan kaynaklan›r. Mediya tabakas›nda esneklik kayb›na neden olan anormal fibrilin ile ilgili; marfan sendromunda genetik yap›sal anormaliye sekonder olarak mediya tabakas› anormal olabilir. Di¤er taraftan, diseksiyonla sonuçlanabilecek mediya tabakas› anomalisine neden olabilen ancak daha az aç›klanm›fl genetik durumlar da mevcuttur. Daha az tan›m- lanm›fl heterojen anomalilerde genellikle, aort duvar› incelirken aortik çap›n artmas› ile sonuçlanan, genel son yolu etkileyen mediya tabakas›ndaki çeflitli abnormaliteler olarak tan›mlanabilen anuloaortik ektazi grubunda kategorize edilir. Damar t›kan›kl›¤› hastal›¤› da mediya tabakas›na çeflitli flekillerde hasar verebilir. Damar t›kan›kl›¤› hastal›¤›ndaki çeper zay›fl›¤› s›kl›kla, abnormal aortik çeper üzerinde artan strese yol açan uzun süreli yüksek kan bas›nc› ile birleflir. Bu yüksek tansiyon geçmifliyle birlikte, artan bir arteriyal kan bas›nc› paroksizmi bafllang›ç y›rt›¤›n› körükler. Aortik diseksiyonun anatomik s›n›fland›rmas› bafllang›ç y›rt›¤›n›n konumuma dayan›r (fiekil 56-1). Bu ilk s›n›fland›rma flemas›, diseksiyonlar› afla¤›daki tiplere ay›ran DeBakey taraf›ndan dizayn edilmifltir: Tip I. Yükselen aort, aortik dallar, alçalan torasik ve s›kl›kla abdominal aortu içeren süreç Tip II. Yükselen aortu içeren, fakat aortik dal seviyesinde duran ve subklavyen arter ç›k›fl›n›n ötesindeki aortu içermeyen diseksiyon Tip III. Subklavyen arterinin orta hatt›ndan uzakta bafllayan ve torasik aortun (IIIa) bütününe veya torasik ve abdominal aorta (IIIb) yay›lan diseksiyon. Afla¤›daki Stanford s›n›fland›rmas› tedaviye yönelik uygulamalar›ndan dolay› öncelikli olarak daha yayg›n kullan›lmaya baflland›: Tip A. Yükselen aortu içeren ve s›kl›kla abdominal aorta kadar, alçalan torasik’e yay›lan diseksiyon. Bu Stanford tipi, DeBakey II’nin altkümesini içerir. Tip B. Genellikle subkalvyen arterinde aortik dallar›n ötesinde bafllayan ve orta