35 Kardiyopulmoner Bypass Harry A. Wellons, Jr. ve Richard Zacour Çeviri: Dr. Levent Yaz›c›o¤lu Kardiyopulmoner bypass, içinde kalp cerrah›, anestezi uzman› ve perfüzyonistin yer ald›¤› cerrahi bir ekip taraf›ndan gere¤i gibi kullan›ld›¤›nda oldukça de¤iflken ayarlara sahiptir. Bu üçlü, kardiyopulmoner bypass’›n fizyolojisi, riskleri, zorluklar› ve kötü kullan›ld›¤›nda neden olabilece¤i hasarlar konusunda deneyimli ve bilgili olmal›d›r. Kardiyopulmoner bypass’›n kullan›m› ile ilgili yaz›l› protokoller, konjenital ve edinsel kardiyovasküler hastal›klar›n her bir ana kategorisinin tedavisi için ayr› ayr› oluflturulmufllard›r. Standardizasyon, güvenlik ve etkinlik aç›s›ndan önemlidir. Protokoller birlikte çal›fl›larak gelifltirilir ve protokollerdeki her de¤ifliklik daha önceki hastalar›n ihtiyaçlar›ndan yola ç›k›larak ve cerrahi ekibin her üç üyesinin onay› ile yap›lmal›d›r. E¤er cerrah kardiyopulmoner bypass’›n tüm avantajlar›n› kullanmak istiyorsa, o klinikte kullan›lan perfüzyon ba¤lant›lar› hakk›nda bilgiye sahip olmal›d›r. Bu bilgi içinde prime solüsyonlar›, h›z ve perfüzat solüsyonunun ›s›s›n› de¤ifltirebilme yetene¤i, minimum ve maksimum ak›m h›z de¤erleri ve mevcut kanül ölçüleri vard›r. Cerrah, anestezist ve perfüzyonistten oluflan cerrahi ekip, operasyon odas›ndaki komuta zinciri ve her bir bireyin sorumluluk halkas› konular›nda oldukça net, profesyonel ve iletiflime aç›k olacak flekilde önceden karar vermelidir. todu, istenilen sistemik ve miyokardial ›s›, muhtemel düflük ak›m veya sirkülatuar arest ihtiyac› ve yandafl patolojiler veya anatomik varyasyonlar gibi konularda farkl›l›klara neden olacak faktörlerin bilinmesi kritik öneme sahiptir. Monitörizasyon kablolar›n›n yerletirilece¤i taraf yap›lacak operasyona göre örne¤in radiyal arterin greft olarak kulan›lmas› durumuna göre belirlenir. Cerrah için, operasyon odas›na gelmeden önce tüm operasyonun düflünülmesi büyük bir avantajd›r. Bu entelektüel egzersizle, ameliyat prosedürünün kritik noktalar› dikkatle incelenir ve bununla ihtiyaç duyulan anatomik görüntü belirlenir. Örne¤in; mitral kapak onar›m› veya replasman›nda kalbin sa¤ lateralinden ve interatriyal oluktan maksimum görüntüye ihtiyaç duyulur. Ne ventrikülün nede kalbin sol taraf›n›n elevasyonuna ihtiyaç vard›r. Ancak bu k›s›mlar sol gö¤üs kafesine do¤ru deviye edilebilmelidir. Di¤er taraftan aortik kapak replasman›, s›kl›kla tek aortik kanülasyonla ve ventrikülün minimal manüpülasyonu ve diseksiyonu ile gerçeklefltirilebilir. Genellikle koroner bypass’da tüm ventrikül yüzeyinin görülmesine ihtiyaç duyulur. Yeterli görüntü, kardiyak yap›lar›n perikardiyumdan yeteri kadar diseke edilerek ve serbestlefltirilerek, perikard›n yeteri kadar as›lmas›yla ve kardiyak perfüzyon ve dekompreyon için kanüllerin seçilmesi ve yerlefltirilmesi ile sa¤lanabilir. Cerrahi planda, miyokardial koruma aflamalar› ve her farkl› operasyona özgü belirlenmifl miyokardial ve sistemik ›s› yer al›r. Son olarak, potensiyel anatomik varyantlar ve potansiyel katastrofik olaylar için ‘e¤er böyle olursa...’ fleklinde bir zihinsel gözden geçirme yap›lmal›d›r. Anatomik varyasyonlara, mitral yetmezlikte miyokard› korumak için daha fazla aflama ekleyerek, daha uzun ve daha kompleks bir operasyona ihtiyaç duyan posterior mitral anülusun afl›r› kalsifiye oldu¤u durumlar, atriyal septal defekte persistan sol süperior vena kavan›n efllik etmesi veya fallot tetralojisi ile birlikte sa¤ ventrikül ç›k›m yolundan geçen koroner arter anomalileri varl›¤› örnek olabilir. Potansiyel katastrofik olaylar tam olarak gözden geçirilmelidir. Çünkü bu tür olaylar aniden olur ve tüm cerrahi ekip olaya h›zl› ve tam olarak müdahale edecek flekilde haz›rl›kl› olmal›d›r. Reoperasyonlar esnas›nda katastrofik olaylar aflikard›r ve beklenmeyen ventrikülotomi veya kardiyopulmoner bypass öncesi aortotomi geliflmesi, bu tür olaylara örnektir. Di¤er katastrofik olaylar, tip 1 diseke anevrizmali hastada perikard aç›l›rken asenden aortada rüptür veya kalp ortaya ç›kar›l›rken ventriküler fibrilasyon geliflmesidir. Haz›rl›k Hasta operasyon odas›na ulaflt›¤›nda, cerrahi ekibin tamam› orada haz›r bulunmal›d›r. Anestezist anestezi indüksiyonundan, endotrakeal entübasyondan, monitörizasyon için gerekli aletlerin hastaya yerlefltirilmesi veya tak›lmas›ndan sorumludur. Sadece baz› uç durumlarda, hasta yeterli periferik intravenöz yol aç›lmadan ve stabil elektrokardiogram sa¤lanmadan anestezi indüksiyonu almal›d›r. Hemodinamik tablosu stabil olmayan hastalarda, do¤rudan arteriyel bas›nç monitörizasyonu yap›lmal›d›r ve pulmoner arter kateteri, anestezi indüksiyonundan önce hastaya yerlefltirilmelidir. Planlama Cerrah, her operasyondan önce, operasyon boyunca yap›lacaklar›, özellikle de kardiyopulmoner bypass’›n uygulanmas› ile ilgili konular› planlamal›d›r. Anestezist ve perfüzyonistin cerrahi detaylar› bilmesi gereksiz olmakla birlikte; insizyon, kalbin ve büyük damarlar›n kanülasyon me- Hastaya Pozisyon Verilmesi Bütün monitörizasyon yap›ld›ktan sonra, hastaya pozisyon verilir ve bas›nç nokta305