588 II Eriflkin Kalp Cerrahisi solüsyonunu tercih etmekteyiz ancak birçok farkl› çeflit solüsyon da kullan›labilir. Daha sonra inferior vena kavaya eksizyon yap›l›rken ayn› zamanda kalp ve akci¤erin distansiyonunu engellemek için sol atriyumun appendiksinin ucu ampute edilir (fiekil 61-2). Antegrad kardiyopleji infüzyonuna devam edilirken bir taraftan da ana pulmoner arterlerden pulmoner yatak için özel haz›rlanan pulmonoplejiden h›z› 15 mL/kg/dakika olacak flekilde h›zl› infüzyon yap›l›r. Slash veya fizyosol solüsyonu (Abbott laboratuarlar›, kuzey Chicago, ‹L) kalp ve akci¤erin üzerine dökülür. Kardiyopleji ve pulmonopleji süresince oda havas› normal tidal volümün yar›s› olacak flekilde ventile edilmeye devam edilir. ‹nfüzyonlar ve topikal so¤uk solüsyonlar›n›n tamamlanmas›ndan sonra tüm mayiler torasik kaviteden aspire edilir ve akci¤erlerin tamamen sönmesi sa¤lan›r. Kalp akci¤er blo¤unun eksizyonu özefagusa dokunulmaks›z›n diyafram taraf›ndan bafllan›p bafla do¤ru devam edilerek karina seviyesine kadar uzat›l›r. Diseksiyon özefagusa yak›n flekilde yap›l›r ve trakea, akci¤erler ve büyük arterlerin yaralanmamas›na dikkat edilir. Posterior hiler ba¤lant›lar ayr›l›r ve olabildi¤ince üst bir seviyeden ki en az karinadan 4 trakeal kartilaj halkas› yukar›da olacak flekilde TA-55-stapler (Birleflik Devletler Cerrahi, Norwalk, CT) ile trakea z›mbalan›r. Sonras›nda trakea z›mbalanan bölgenin üzerinden ikiye ayr›l›r ve tüm kalp akci¤er blo¤u gö¤üs kafesi d›fl›na al›n›r. Kalp akci¤er blo¤u donörden ç›kar›ld›ktan sonra steril gazl› bezler ile sar›l›r ve 24ºC’deki slash solüsyonuna bat›r›l›r, sonras›nda birçok steril naylon torbaya iç içe konup en sonunda steril plastik bir tafl›y›c›ya konur. Bu tafl›y›c› buz ile döflenmifl bir kutuya konur ve nakil merkezine transport edilir. Transport s›ras›nda fazla ekspansiyonu engellemek için trakea z›mbalanmadan önce akci¤erlerin distansiyonundan kaç›nmak gerekir. Mevcut koruma teknikleri ve titiz atravmatik diseksiyonlar ile kalp akci¤er blo¤unun 1000 millik mesafelerden ve 6 saatlik iskemi süreleri ile sa¤lanmas›n›n iyi bir flekilde tolere edilebilmesi sözkonusudur. Donörde ek kortikosteroid kullan›lmas›n›n ve al›c›da akci¤er reperfüzyonu öncesi beyaz kan hücresi filtrelerinin kullan›lmas›n›n korunman›n artt›r›lmas›na katk› sa¤lamas› sözkonusudur. Tablo 61-1 Kalp Akci¤er Donör Seçim Kriterleri <50 yafl Sigara hikayesi <20 y›l Arteryal kan gaz›nda oksijen yüzdesi %40 ile solutulurken oksijen bas›nc›n›n 140 mm Hg veya oksijen yüzdesi %100 den solutulurken 300 mm Hg olmas› Normal direk akci¤er radyogram› Balgam kültüründe gram ve fungal boyama ile bakteri, fungus veya anlaml› oranda ak kan hücresi bulunmamas› Bronkoskopide pürülan sekresyon veya aspirasyon olmamas› Bariz torasik travma olmamas› H‹V negatif olmas› Akci¤erler nazikçe söndürülür ve pulmoner ligamentler elektrokoter ile kesilir. Timik kal›nt›n›n tamamen diseksiyonu ve ç›kar›lmas›ndan sonra perikardiyektomi bilateral olarak frenik sinirlerin 2 cm. üstünden olacak flekilde yap›l›r. Her iki vena kava ve asendan aort teypler ile dönülür. Trakeay› örten perikard vertikal olarak diseke edilir ve karinan›n üstünde en az 5 veya 6 trakeal kartilaj halkas› sa¤lam kalacak flekilde trakeal diseksiyon yap›l›r. ‹nnominate venin ligasyon ve divizyonu bu manevray› kolaylaflt›rabilir Aortik kros-klemp konulmadan 15 dakika önce prostoglandin E1 infüzyonuna bafllan›r, prostoglandin E1’in infüzyon h›z› 20nq/kg/dakika olarak bafllan›r ve hedef doz olan 100 nq/kg/dakikaya kadar kademeli olarak yükseltilir. Dikkatli bir ortalama arteryal bas›nç takibi yap›l›r ve de¤erin 50 mm Hg’n›n üzerinde kalmas› sa¤lan›r. Solutulan havadaki oksijen oran›n›n (FiO2) %40’lar civar›nda olmas›na dikkat edilir ve düflük oranlarda pozitif son ekspiratuar bas›nç (PEEP) (yaklafl›k 3-5 cm su olacak flekilde) ventilasyona eklenir. ‹nfüzyon hatlar› asendan aort ve ana pulmoner arterlere fiekil 61-2’deki gibi yerlefltirilir. Daha sonra donör heparinize edilir ve süperior vena kava ba¤lan›r ve takiben inferior vena kavaya düz potts klempi yerlefltirilir. Kalp boflalt›ld›ktan sonra aortaya kros-klemp konur ve aortik kökten kiloya 10 mL olacak flekilde h›zl› infüzyon ile so¤uk kristalloid kardiyopleji infüzyonu yap›l›r. Biz genelde Stanford Sternotomi insizyonu Transvers torakotomi insizyonu fiekil 61-1. Heriki donör ve al›c›n›n cerrahi yaklafl›m› medyan sternotomi veya 4. interkostal aral›ktan bilateral torakotomi ile yap›labilir. Genelde sternotomi tercih edilsede bilateral torakotomi posterior mediasten ve heriki akci¤er apeksi için daha iyi bir görüfl aç›s› sa¤lar. Al›c› Operasyonu Kalp akci¤er nakil operasyonu eflit öneme sahip iki fazl› bir operasyondur. ‹lki nativ