132 I Genel Gö¤üs Cerrahisi ç›kar›l›r. Dala¤›n arkas›na öne veya mediale rotasyon için 1 veya 2 tampon konulur böylece k›sa gastrik damarlar›n ligasyonu ve kesilmesi kolaylafl›r. Tüm damarlar üst büyük kurvatur ve fundus tamamen serbestleflinceye kadar ba¤lan›p ayr›l›r. Mide büyük kurvaturu yukar› al›narak sol gastrik pedikül indentifiye edilir. Tüm ya¤ ve lenf dokular› mideye do¤ru mobilize edilir. Sol gastrik pedikül pankreas›n üst s›n›r› yak›n›ndan bir veya iki kez endovasküler stapler atefllenerek ayr›l›r. Daha sonra özofagusun transhiatal diseksiyonu uygulan›r. Operasyon masas› trandelenburg pozisyonuna al›n›r. Özofagogastrik bileflkeyi kaudale retrakte etmek, sa¤a veya sola hareket ettirebilmek için terminal özofagus çevresine penröz dren yerlefltirilir. Bir adet aç›l› forseps, özofagustan uza¤a ters traksiyon sa¤lamak için kullan›l›r. Perikard› anterosuperiora nazikçe retrakte etmek için yumuflak rektaktör kullan›l›r. Torasik özofagusun maksimal görüntülenmesi ve ayd›nlat›lmas› için cerrah ›fl›kl› bafll›k kullan›r. Bu manevralar direk görüflle özofagusun karina hizas›na kadar künt ve koter ile diseksiyonunu sa¤lar. Boyun insizyonu Abdominal insizyon fiekil 17-1. Hastaya, çene ekstansiyonda hafif sa¤a dönük, kollar ise yanda olacak flekilde supin pozisyon verilir. Laparotomi ve boyun insizyonlar› görülüyor. umblikusa kadar geniflletilir. Ksifoid ç›k›nt›n›n eksizyonu üst abdomenin daha iyi görünmesini sa¤lar (fiekil 17-1). Kostal arklar› yukar›ya ve abdominal duvar› laterale retrakte etmek için masaya monte edilmifl ekartör kullan›l›r. Falsiform ve round ligamanlar elektrokoter ile ayr›l›r. Hepatik vene dikkat edilerek elektrokoterle trianguler ligaman ayr›l›r ve karaci¤erin sol lobu yumuflak retraktörle ekarte edilir. Karaci¤erin kaudat lobunun üzerindeki küçük omentumdaki pars lucida ayr›l›r ve ifllem sa¤ krusa kadar geniflletilir. Gastroözofageal bileflke krustan diseke edilerek ayr›l›r ve penröz drenle ask›ya al›n›r. ‹nferior frenik ven ligate edilir ve ayr›l›r. Hiatus kruslar› öne do¤ru aç›larak geniflletilir. Peritoneal refleksiyon sol krustan üst fundusa kadar ayr›l›r. Küçük kurvaturdan avasküler planda mide kald›r›l›r. Bu aflama muhtemelen ameliyat›n en önemli aflamalar›ndan biridir ve midenin dikkatli kald›r›lmas› önemlidir. Midenin tamponlarla tutul- mas› mobilizasyon s›ras›nda direk bas›nc› minimuma indirir. Omentum mobilizasyon s›ras›nda ayr›l›rken büyük kurvaturdaki gastroepiploik damar ark›ndan ortalama 2 cm uzakta çal›fl›lmal›d›r. Böylece ortaya ç›kabilecek vasküler hasarlar minimuma inecektir. Büyük kurvatur boyunca damarlar›n ligasyonu ve bu s›ral› ay›rma ifllemi sa¤a pilora kadar devam eder. Duodenuma elektrokoter ve Metzenbaum makas› ile kocher manevras› uygulan›r. Biz drenaj prosedürü olarak piloroplastiyi tercih ediyoruz. Pilora köfleleri iflaretlemek için 2 adet kal›c› sütür transvers olarak konulur. Elektrokoter ile 2-3 cm’lik longitudinal insizyon aç›l›r. Piloroplasti daha sonra tek tek nonabsorbable kal›n sütürlerle kapat›l›r. Duedonal mukozan›n fikse, gastrik mukozan›n mobil oldu¤u hat›rlanmal›, midenin seroza ve mukozas›ndan geçildi¤inden emin olunmal›d›r. Büyük omentum sola, dala¤›n alt polüne do¤ru mobilize edilerek sol gastroepiploik ve k›sa gastrik damarlar ortaya Servikal Faz Krikoid kartilaj hizas›ndan bafllay›p suprasternal çenti¤e do¤ru hokey sopas› fleklinde uzanan sol sternokleidomastoid kas ön s›n›r› boyunca yaklafl›k 8 cm’lik oblik insizyon aç›l›r (fiekil 17-1). Platisman›n ayr›lmas› sonras› sternokleidomastoid kas avasküler planda geçilerek laterale mobilize edilir. Omohyoid kas elektrokoterle kesilir. Lateralde kalan strap kaslar karotis k›l›f›, tiroid ve hava yoluna dikkat ederek vertikal olarak ayr›l›r. Larinks trakea ve özofagus mediale retrakte edilir. Sol rekürren larengeal sinir trakeoözofageal olukta identifiye edilip korunmal›d›r. Yap›lar› laterale ve mediale retrakte ederken metal retraktörler yerine parmaklar›n kullan›lmas› önemlidir. Orta tiroid ven ve inferior tiroid arter ba¤land›ktan sonra kesilir. Özofagusun adventisyal yüzü penröz drenle çevrilebilecek flekilde sirkumferensiyel diseke edilir ve nazikçe ask›ya al›n›r. Künt parmak diseksiyonu ile özofagus güvenli bir flekilde diseke edilir. F›nd›k tampon yard›m›yla özofagus adventisyas› karina seviyesine kadar serbestlefltirilir.