140 I General Thoracic Surgery yolojik olarak gösterilmesine ihtiyaç duyabilirler. Trakeobronflial fistülün muhtemel varl›¤› ve özofageal dilatasyon hariç tutulursa aspirasyon pnömonisi; gö¤üs fizyoterapisi ve antibiyotikler ile tedavi edilmelidir. Oral hijyen mümkün oldu¤unca gelifltirilmelidir. Özellikle daha önce alkol alm›fl hastalarda, hepatik ve renal fonksiyon biyokimyasal olarak de¤erlendirilmelidir. Preoperatif enteral ve parenteral beslenmenin, kilo kayb›n›n minimize edilmesi için yap›lan giriflimlerin k›sa dönem ve uzun dönem de¤eri belirsizdir. Genel anesteziden önce, s›v› ve kan ürünlerinin intravenöz transfüzyonu ile dehidratasyon ve anemi kontrol edilmelidir. Özofajektomi için benign özofageal hastal›k de¤erlendirmesi; hastalar için bireysel bazda yap›lmal›d›r ve bu önceki tedavinin düzensizli¤ine ve faydas›na ba¤l› olarak tedavinin temelini oluflturur. Bu hastalarda preoperatif de¤erlendirmenin tamamlanmas› için, bölge anatomisinin tan›mlanmas›nda, baryumlu grafi çal›flmas›na ve özofagogastroskopiye ek olarak; özofageal fonksiyon çal›flmalar›; manometri, 24 saat pH monitörizasyonu yap›lmas› önemlidir. ken pulmoner hastal›¤› ile iliflkili hastalarda. fiu her zaman hat›rlanmal›d›r ki; bu durumlar torakotominin mutlak endikasyonlar› de¤ildir ve bu endikasyonlar görecelidir. Cerrahi operasyon planlan›rken torakotomiye kontrendikasyon oluflturabilen zay›f pulmoner fonksiyon, genel medikal durum ve dahas› ayr›ca düflünülmelidir. Minimal invaziv yaklafl›m›n endikasyonlar› geliflmektedir. ler, (3) Etiyoloji ve özofagogastrik bileflkede adenokarsinoman›n s›n›fland›r›lmas›nda belirsizlikler, (4) Teflhiste ileri tümör evresi (T3,T4, N1, M1), (5) Nodal istasyonlar›n bölgesel ve uzak hastal›klar› temsil etmesinde anlaflmazl›¤›n olmas›d›r Özofagus kanserlerini evrelemek için lenf nodu haritalamas› her bir nodal istasyon için kesin anatomik s›n›rlara ba¤›ml›d›r. Klinik uygulamada; primer özofagus tümörünün, bölgesel lenf nodlar›n›n ve uzak visseral metastazlar›n de¤erlendirilmesi için en s›k kullan›lan noninvaziv radyolojik tetkik gö¤üs tomografisidir. ‹ntratorasik lokoregional hastal›¤›n de¤erlendirilmesi için; Magnetik Rezonans Imaging (MRI), tomografiye göre daha az avantaj sa¤l›yor görünse de bu teknoloji geliflmeye devam etmektedir ve MRI ‘in evrelemedeki rolünün geliflmeye devam edece¤i düflünülmektedir. Nonobstrüktif özofagus tümörlerinin evrelemesinde; özofagus duvar› ve periözofageal lenf nodlar›n› görüntülemek için birçok merkezde artan s›kl›kta endoskopik ultrasonografi (EUS) kullan›lmaktad›r. Birkaç çal›flmada CT’nin EUS’a göre daha üstün oldu¤u rapor edilse de; bu umut verici bir tekniktir ve prospektif de¤erlendirmeyi destekler. Bu yöntem özofagus kanserlerinin lokoregional evrelemesinde (T,N), tamamlay›c› olarak düflünülmelidir. Son on y›ld›r Pozitron Emisyon Tomografi (PET), lokoregional ve uzak metastazlar›n de¤erlendirilmesinde ve indüksiyon tedavisine karar verilmesinde artan s›kl›kta kullan›lmaktad›r. Özofagus kanserini evrelemede kullan›lan bütün tekniklerin detayl› tan›mlar› bu bölümün kapsam›n›n d›fl›nda olmas›na ra¤men, karina seviyesinde veya karina seviyesinin üzerinde trakeaya yak›n olan özofagus tümörlerinde trakea tutulumunun de¤erlendirebilmesi için bütün hastalarda bronkoskopi yap›lmal›d›r. Akci¤er kanserini evrelemede mediastinoskopinin kullan›ld›¤› gibi, özofagus kanserlerini evrelemede de minimal invasiv video yard›ml› laparoskopik ve torakoskopik tekniklere ilgi de ayr›ca artmaktad›r. Özofagus kanserleri için bu yaklafl›mlar›n geliflmesine ra¤men; preoperatif evrelemenin do¤rulu¤u ve ek klinik çal›flmalar tedavi stratejisini de¤erlendirmek ad›na çok daha önemli olmaktad›r. Operasyondan önce; özellikle torakotomi planland› ise kardiak ve pulmoner fonksiyonun dikkatlice de¤erlendirilmesi önemlidir. Özofagus kanserli hastalar›n ço¤u sigara içti¤i için zay›f pulmoner fonksiyon sigaran›n b›rak›lmas›yla ve gö¤üs fizyoterapisi ile preoperatif dönemde düzeltilebilir. Obstrüktif özofagus tümörlü hastalar, aspirasyon pnömonisinin rad- Transtorasik Özofageal Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyonun ‹lkeleri Operasyondan önce mekanik ba¤›rsak haz›rl›¤› yap›l›r. Bu planlanm›fl replasman düflünülmeksizin haz›rlan›r çünkü nadir de olsa kolon kullan›m› gerekli olabilir. ‹ntravenöz profilaktik antibiyotikler uygulan›r ve genel anesteziden önce epidural kateter yerlefltirilir. E¤er cerrah henüz özofagogastroskopik test ya da proximal tümör için bronkoskopi yapmam›fl ise bu anda bunu yapmak önemlidir. Torakotomi süresince mediastinuma hakim olmak için çift lumenli endotrakeal tüp ya da bronflial bloker yerlefltirilir. Özofagus kanserlerinin preoperatif evrelemesinin tamam› güvenilir olmad›¤› için cerrah sadece primer tümörün rezektabilitesini de¤erlendirmemeli, ayr›ca gö¤üs içerisinde metastatik hastal›¤›n potansiyel bölgelerini de de¤erlendirmelidir. fiüpheli metastazlara biyopsi yap›lmal›d›r ve intraoperatif frozen yap›larak patolog ile konsültasyon gerçeklefltirilmelidir. Uzak metastatik hastal›¤›n bulunmas› genellikle özofajektomiye engel olacakt›r. De¤erlendirmenin s›ralamas› flu flekilde olmal›d›r. (1) Primer tümörün rezekte edilebilirli¤i, (2) Metastaz varl›¤›, (3) Replasman›n oldukça de¤ifliklik gösterebilmesi nedeniyle de¤erlendirilmesi. Intraabdominal metastazlar› ekarte etmek, rekonstrüksiyon, replasman›n mobilize edilmesi ve de¤erlendirme için, öncelikle laparotomi yap›labilir, devam›nda torakotomi ve özofageal rezeksiyon yap›l›r. Bu s›ralama Iwor Lewis (laparotomi/sa¤ torakotomi) yaklafl›m›na mahsustur. Benzer flekilde sol torakoabdominal yaklafl›m kullan›ld›¤› zaman, öncelikle insizyonun abdominal parças› kullan›l›p ard›ndan sol toraksa giriflim yapmak için posterior olarak insizyonun geniflletilmesi gerekir. E¤er üç delik yaklafl›m› (sa¤ torakotomi /laparotomi /servikal eksplorasyon) planlan›r ise, primer tümörün de¤erlendirilmesi ve mobilize edilmesi için öncelikle Torasik Yaklafl›m›n Endikasyonlar› Özofajektomi için torasik yaklafl›m afla¤›daki durumlarda tercih edilir; 1. Genifllemifl ya da radikal enblok rezeksiyon yap›lacak hastalar. Bu rezeksiyonlar afla¤›daki mediastinal yap›lar›n herhangi birini ya da bir bölümünü içermelidir; (a) Torasik özofagus ve çevre konnektif doku, (b) Plevra (c) Bölgesel lenf nodlar›, (d) Perikardium, (e) Vena azigos, (f) Torasik kanal, (g) Diyafragmatik krus. 2. Havayolu ya da vasküler yap›lar›n tümör ile komflulu¤unun preoperatif dönemdeki evrelemede kesin olarak tan›mlanmad›¤› hastalar. 3. Benign özofageal hastal›klar. Bu hastal›klara örnek olarak safra striktürü ya da peptik striktür verilebilir. Bu striktürler yo¤un periözofageal reaksiyon ve fibrozis ile iliflkili olabilirler. 4. Önceki radikal mediastinal radyoterapi ya da özofageal perforasyonun flüpheli oldu¤u durumdan sonra mediastinal fibrozisin oldu¤u durumlar. 5. Beklenmedik durumlar (a) Özofageal yedek ile birlikte teknik limitlerin intratorasik anastomozu gerekli k›laca¤› durumda, (b) Akci¤er biyopsisi gere-