616 II Eriflkin Kalp Cerrahisi d›r. kalpten hava ç›kar›ld›ktan sonra kardiyopulmoner bypasstan ç›k›l›r. E¤er tümör sa¤ atriyumda ise, bikaval kanülasyon veya süperior vena kava ile femoral ven kanülasyonu yap›l›r. Standart sa¤ atriyotomi ve tümör rezeksiyonu yap›l›r. E¤er tümör inferior vena kavan›n girifline yay›l›m gösteriyorsa, komplet rezeksiyon için derin hipotermik dolafl›m aresti gerekebilir. Operatif mortalite %5’in alt›ndad›r, ölümlerin ço¤u 70 yafl üstü yafll› hastalarda meydana gelir. Morbidite embolik fenomenle ilgili olabilir (inme gibi). Atriyal fibrilasyon bu hastalarda hem preoperatif ve hem de postoperatif periyotta görülebilir ve antikoagülasyon gerektirebilir. Sporadik miksomalarda nüks oran› %5’in alt›nda iken, bu oran ailevi vakalarda %25’in üzerinde olabilir. Bu yüzden ameliyat sonras› bütün hastalar rutin ekokardiyografi kontrolü alt›nda olmal›d›r. Tablo 64-1 Benign kardiyak tümörler Miksoma Papiller fibroelastoma Lipoma Teratoma Rabdomiyoma Feokromasitoma Fibroma Atriyoventriküler nod mezoteliyoma Nörofibroma Lenfanjioma Granüler hücreli tümör Tablo 64-3 Metastatik Kardiyak Tümörler Miksoma Papiller fibroelastoma Lipoma Teratoma Rabdomiyoma Feokromasitoma Fibroma Atriyoventriküler nod mezoteliyoma Nörofibroma Lenfanjioma Granüler hücreli tümör ni, ba¤lant› bölgelerini 2 mm’lik büyüklü¤e kadar verir. Bunlar operatif yaklafl›m› planlamada yard›mc›d›r. Biz 45 yafl›ndan büyük veya daha genç olmas›na ra¤men anlaml› risk faktörleri olan veya koroner arter hastal›¤› aç›s›ndan semptomatik hastalarda koroner anjiografiyi tan› aflamas›nda yapmaktay›z. Miksoma tan›s›nda d›fl merkezlerde kompüterize tomografi (KT) veya magnetik rezonans (MR) görüntüleme seyrek olarak kullan›lmaktad›r, bunlar tipik olarak tan›da ek bilgi vermemektedir. Buna ra¤men, miksoma tan›s›nda flüphe varsa, KT ve MR ile tümörün yap›s› ve yay›l›m› daha detayl› de¤erlendirilebilmektedir. Kardiyak kitle olarak endokarditin ekarte edilmesi önemlidir. Miksomal› hastalarda embolizasyon (%8-10) veya obstrüksiyon varsa cerrahi endikasyonu acildir. Miksomal› hastalar genellikle ayn› prosedürler alt›nda opere edilir. Bafllang›çta hasta operasyona haz›rlan›rken, diürez sa¤lan›r ve cerrahi ifllem biran önce uygulan›r. Hasta ameliyata haz›rlan›rken embolizasyon riskini azaltmak için heparin ile antikoagülasyon önemlidir. Cerrahi Yaklafl›m Mediyan sternotomi seçilecek yaklafl›md›r. Buna ra¤men, günümüzde minimal invaziv cerrahi popüler oldu¤undan, 4. interkostal aral›ktan yap›lan anterolateral torakotomi, parsiyel j veya T sternotomi veya bayanlarda submamariyan kesiler de kullan›labilmektedir. Biz embolizasyon riskini azaltmak için, kros klemp konana kadar “no touch’’ tekni¤ini kullanmaktay›z. Kardiyopulmoner bypass için bikaval kanülasyon yapmaktay›z ve e¤er tümör tipik olarak sol atriyumda yerleflmifl ise, tümörün parçalanmas›n› engellemek için sol atriyal vent kateterini yerlefltirmemekteyiz. Hasta ›s›s› 32-34 dereceye düflünce antegrad so¤uk kan kardiyoplejisi ile kalbi arest etmekteyiz. Biz s›kl›kla sol atriyumu inter atriyal oluktan aç›p, biatriyal yaklafl›m› tercih etmekteyiz. Sa¤ atriyal kesi interatriyal olu¤a 1 cm paralel olarak yap›l›r. Bu kesi ile tümör iyi bir flekilde ortaya konabilir (fiekil 64-1A). E¤er tümör küçükse, minimal manipülasyon ile sol atriyotomiden ç›kar›labilir. Tümör büyük oldu¤unda, sa¤ ventrikül ç›k›m bölgesine uygulanacak kontrollü bas›nç tümörün ç›kar›lmas›na yard›mc› olabilir. Tümörle birlikte 0.5- 1 cm’lik çevrel dokuda ç›kar›l›rken, mitral anulus, ileti dokular› ve triküspit anulusun zarar görmemesine dikkat edilmelidir. E¤er defekt 1cm’den küçükse primer, büyükse perikard veya Gore-Tex yama ile kapat›l›r. Burada vurgulanmas› gereken, nüks riskini azaltmak için tümör rezeksiyonunda, uygun rezeksiyon s›n›r›n›n belirlenmesinin anahtar önemde oldu¤udur. ‹fllem sonras› ventrikül bofllu¤u izotonik ile y›kan›p, atriyum rutin flekilde kapat›lmal›- Papiller Fibroelastoma Bu benign tümörler tipik olarak kapaklara veya komflu endokardiyuma yerleflir ve kardiyak tümörlerin %7-10’unu oluflturur. Bu tümörler genellikle asemptomatiktir, fakat embolik fenomen (inme) veya obstrüksiyon (koroner arter) yapabilir. Bu tümörlerin gros patolojik görünümü multiple projeksiyonlar gösteren ve tipik olarak küçük olan kitledir. Bu tümörler özellikle kalbin sol taraf›ndaysa rezeke edilmelidir. Tümör valvüler yap›lar›n üzerinde yerleflmiflse, kapak replasman› yerine onar›m için her türlü efor gösterilmelidir. Lipoma Lipomalar perikardiyumun içinde herhangi bir lokalizasyonda olabilece¤i gibi, her yaflta da rastlanabilir. Bu tümörler tipik olarak yavafl büyüyen tümörlerdir ve obstrüktif veya bas› semptomlar› ile kendilerini gösterirler. Gros olarak bu tümörler lipomalar gibi vücudun herhangibir yerinde yerleflebilen, kapsülsüz olgun adipozid içeren tümörlerdir. Semptomlar›n varl›¤›nda rezeksiyon endikedir. Tümör di¤er kardiyak operasyonlar s›ras›nda tesadüfen bulundu¤unda ek bir risk oluflturmadan al›nabilir. Bu tümörün nüks riski olmad›¤›ndan genifl bir rezeksiyon gerektirmez. Tablo 64-2 Malign Primer Kardiyak Tümörler Anjiosarkom Rabdomiyosarkom Liposarkom Malign mezoteliyoma Malign fibröz histiyositoma Lenfoma Malign teratoma Malign feokromasitoma Timoma Osteosarkoma