306 II Eriflkin Kalp Cerrahisi oluflu, görüntü ve kozmetik nedenler temel al›n›r. Anatomik ve patolojik varyasyonlarda; örne¤in genifl asenden aort anevrizmas›n›n strenuma bas› yapmas› ve ciddi pektus ekskavatusa ba¤l› olarak tüm kalbin sol gö¤üs bofllu¤una do¤ru yer de¤ifltirdi¤i durumlarda, katastrofik olaylar› önlemek için dikkatli planlama yap›lmal›d›r. Aç›kça, kesi yerinin kozmetik amaçl› olarak de¤ifltirilmesi, güvenlik ve yeterli görüntüyü bozmamal›d›r. Perikardiyum orta hatta aort gölgesinden diyaframa do¤ru aç›l›r. Transvers kesi ile perikardiyum, diyaframdan plevral alana girmemek için gerekli tüm önlemler al›narak serbestlefltirilir. Bu noktada dikkat, operasyonun yap›lmas› için gerekli görüntüyü sa¤lamaya verilmelidir. Kal›n ipek sütürler kesilen perikard yapraklar›n›n kenarlar›na yerlefltirilir ve ayn› taraftaki presternal fasiyaya kardiyovasküler yap›lar› yeteri kadar asmak ve stabilize etmek için kullan›l›r. mek için serbestlefltirilir. Kanülasyon bölgesi innominat arterin hemen proksimali ve orta hatt›n hafif sol taraf› olmal›d›r. Eriflkinlerde iki adet z›t yönlü purse dikifli kullan›l›r. Aortadan geçilen içteki dikiflin çap› kullan›lacak kanül ucunun d›fl çap›n›n 1 1/3 kat› olmal›d›r. Yetiflkinler için olan purse dikiflleri çift i¤neli, tek teflon felt plejitli 3-0 monoflaman poliprolendir. Herbir i¤ne, aortan›n medya tabakas›na kadar penetre edilerek lümene girmeyecek flekilde 3 kez geçilir. ‹lk çift i¤neli dikifl soldan sa¤a do¤ru geçilir ve i¤neler portequede kilitli bir flekilde b›rak›l›r. ‹kinci dikifl sa¤dan sola do¤ru yerlefltirilir ve aortadaki üçüncü ›s›r›ktan sonra herbir i¤ne karfl›daki plejitten geçirilir. ‹kinci purse dikiflinin i¤nesi tam karfl›s›ndaki dikiflin plegetinden geçilir (fiekil 35-1). ‹¤neler kesilir ve dikifller turnike olacak biçimde tüpün içinden geçirilir. 30 kg alt›ndaki çocuklarda tek 4-0 prolen plejitsiz purse dikifli innominat arterin hemen proksimalinden aortaya konulur. Bu purse dikiflinin çap› konulacak kanülün ucunun d›fl çap›n›n 1 1/3 kat› olmal›d›r (fiekil 35-2). E¤er vena lar› bas›ya ba¤l› yara oluflmas›n› önlemek amac›yla desteklenir. Tüm monitörizasyon kablolar› ve hatlar› operasyon süresince yanl›fl yerlefltirme ve yanl›fl ba¤lanmay› önlemek için kontrol edilerek güvence alt›na al›n›r. Operasyonlar›n büyük ço¤unlu¤unda hastan›n duruflu mediyan sternitomi için uygun pozisyonda olmal›d›r. Bu durumda, hastan›n sternumu operasyon odas›na paralel ve hastan›n kollar› brakial plexus hasar›n› önleyecek flekilde yan tarafta olmal›d›r. Bunu yapabilmek için hastan›n omuzlar›n›n alt›na destek konmal› ve kafas›n›n alt›na yast›k halka yerlefltirilmelidir. Baz› vakalarda sa¤ anterior torakotomi yap›lmas›na karar verililebilir ve bu durumlarda sa¤ gö¤üs sa¤ kolla birlikte yana do¤ru 30 derece yükseltilir. Cilt Haz›rl›¤› Hastaya pozisyon verildikten ve tüm monitörizasyon aletleri güvence alt›na al›nd›ktan sonra, koruyucu bir perde, steril dreypi desteklemek için masan›n bafl taraf›na yerlefltirilir. Bu pozisyon cerrah›n ve asistan›n hareketlerine engel olmadan daha iyi bir cerrahi alan sa¤lar. Boyun, gö¤üs, abdomen ve kas›klar (her iki alt ekstremite, koroner arter bypass için) iki solusyonlu bir preparat ile muamele edilir ve dreypler tüm cerrahi bölgeye yerlefltirilir. Her aç›k kalp ameliyat›nda, haz›rl›klar itinayla yap›l›r ve kas›klar sternum aç›lmadan önce acil kardiyopulmoner bypassa girme ihtiyac› do¤mas›na karfl›n, kardiopulmoner bypassa girilebilecek flekilde veya ek monitörizasyon ve intra-aortik balon tak›lmas› gereklili¤ine uygun olarak örtülür. Operasyon masas›n›n yüksekli¤i operasyon süresince, cerrahin bile¤i dirse¤inden 1 ila 3 cm afla¤›da olacak flekilde ayarlan›r. Asistan kendi pozisyonunu ayarlar ve cerrah›n pozisyonuna göre yükselir. Operasyon odas›n›n ›fl›klar› cerrah›n hafif üstünde ve cerrah sa¤ elini kullan›yorsa sol arkas›nda olmal›d›r. Pompa malzemeleri uygun yerlerini al›r ve hatlar cerrahi alana al›n›r. Pompa hatlar› cerrahi alana yerlefltirilir ve cerrahlar paketi açar. Hatlar standart usul ile güvence alt›na al›nmal› ve afl›r› güç bile hatlar› yerlerinden oynatamamal›d›r. Cerrahi ekip hatlara asla dokunmama veya afl›r› kompresyon uygulamamalar› konusunda uyar›l›rlar. Kanülasyon Aorta üzerindeki perikardiyal reflenin oldu¤u yer innominate arteri tesbit et- AORT LÜMEN‹ V‹SERAL PER‹KARD ‹NNOM‹NAT ARTER AORT TEFLON FELT PLEJ‹T KES‹ YER‹ Kesiler Kalbin görüntüsüne ve kanülasyonuna uygun kesi yerinin seçiminde alan›n güvenli fiekil 35-1. Yetiflkin aortunun kanülasyona haz›rlanmas›.