5 Sol Taraf Pulmoner Rezeksiyonlar› Larry R.Kaiser Çeviri: Dr. Cabir Yüksel Sol taraf pulmoner rezeksiyonlar› sa¤ taraf rezeksiyonlar›ndan farkl› özelliklere sahiptir. Aortik ark, vakalar›n ço¤unda sol taraf yap›s›d›r ve pulmoner arter ve sol ana bronfl ile olan komfluluk iliflkisi sol taraf rezeksiyonlar› için major s›n›rlay›c›d›r. Aortik ark nedeniyle proksimal sol ana bronfl ve karinaya ulafl›m s›n›rl›d›r. Bundan dolay› sol paratrakeal alan, lenf nodu ve komflulu¤undaki alana torakotomi ile ulaflmak zordur. Sol taraf rezeksiyonlar›nda sa¤ taraftaki gibi lenf nodu diseksiyonu yapacak iyi tan›mlanm›fl boflluk ya da kompartman yoktur. Aortopulmoner pencere, subkarinal boflluk ve paratrakeal alandan diseke edilen lenf nodlar›na aortik ark›n inferiorundan ulafl›labilir. Sol ana pulmoner arterinin proksimaline ligamentum arteriosumun ayr›lmas› sayesinde ulafl›labilir ve ondan sonra pulmoner arter dönülür. Sol rekürren laringeal sinir aortik ark›n inferior yüzüyle olan iliflkisi nedeniyle yaralanmaya karfl› oldukça savunmas›zd›r. Nervus vagustan orjin alan bu sinir ark› çaprazlar ve ligamentum arteriosum yak›nlar›nda geri döner. Aortopulmoner pencere bofllu¤undaki herhangi bir diseksiyonda sol rekürren laringeal sinirin yaralanma riski vard›r. Bu yaralanma özellikle sol trakeobronflial ve sol paratrakeal lenf nodlar›n›n diseke edilmesine çal›fl›ld›¤›nda daha olas›d›r. Sol ana bronfl sa¤dan önemli ölçüde farkl›l›klar da gösterir. Sa¤ üst lob bronflunun karinadan 1,5-2 cm sonra ayr›lmas›na 46 karfl›n solda uzun bir ana bronfl segmentinden sonra lob bronfllar› ayr›l›r. Serilerde çok düflük say›larda olsa bile sol tarafta ana bronfla sleeve rezeksiyon ile birlikte üst veya alt lobektomi kesinlikle mümkündür. Lingula segmenti orta lobun analo¤udur, farkl› arteri, veni ve bronflu vard›r. Lingular segmentektomi iyi tan›mlanm›fl bronkovasküler anatomisi nedeniyle tan›mlanan ilk segmental rezeksiyondur. Sol taraf lezyonlar›nda özellikle lezyon alt lobda ise kontralateral mediastinal lenf nodu tutulumu daha yayg›nd›r. Bu nedenle sol alt lob lezyonlar›nda mediastinoskopi büyük önem tafl›maktad›r. Cerrahi Teknik Sol Üst Lobektomi Sol üst lobektomi belki en fazla teknik de¤ifliklik gösteren rezeksiyondur. Pulmoner arterin aorta ile iliflkili lokalizasyonu ve sol pulmoner arterin dallanma paterni teknik zorluklara katk›da bulunmaktad›r. Sol üst lobektomiyi güvenle tamamlamak için kaç›n›lmas› gereken potansiyel gizli tehlikeler vard›r. Sol üst lobun lenfatik drenaj› genellikle aortopulmoner pencere (5 numara) ve paraaortik bölgeyedir (6 numara) ve tam evreleme bilgisini sa¤layabilmek için bu lenf bezleri ç›kar›lmal›d›r. Bu lenf nodlar›, mediastinal lenf nodlar› (N2) olarak s›n›fland›r›lmas›na ra¤men di¤er lenf nodlar›nda tutulum olmaks›z›n bu lenf nodla- r›n›n tümör ile tutulumlar›ndaki prognoz di¤er N2 lere göre daha iyidir. 5 veya 6 numaral› lenf bezlerinin izole tutulumlar›ndaki sa¤kal›m, yaln›zca N1 tutulumu olan ve komplet rezeksiyon yap›labilen hastalar›n sa¤kal›m› kadar uzundur (5 y›ll›k sa¤kal›m yaklafl›k %40). Sol ana bronfl ve trakeobronflial aç›n›n aortik ark ile olan iliflkisi nedeniyle superior mediastinuma ulaflman›n güçlü¤ü de belirtilmelidir. Bu nedenle sol taraf lezyonlar›nda CT’de büyümüfl lenf nodu olmasa bile mediastinoskopi yapmak oldukça yararl›d›r çünkü mediastinoskopi ile paratrakeal alan›n örneklemesi tam olarak yap›labilir ve mediastinoskopi bu alana torakotomi ile ulaflmaya çal›flmaktan çok daha basit ve güvenlidir. Sol üst lobektomi lobun posteriora do¤ru çekilerek hiler plevran›n anterior ve superiordan insizyonu ile bafllar. Pulmoner arter aortik ark›n alt›ndan ortaya ç›kar ve superior pulmoner venin superior ve posterolateralindedir. Superior venin apikal segment dal› arteri çaprazlayabilir ve pulmoner arterin apikal-posterior segment dal›n› k›smen gizleyebilir ki bu durum öncelikle venöz dal›n ba¤lanmas›n› gerektirir (fiekil 5-1). Diseksiyon için uygun plana pulmoner arter üzerinden ilk dal›n havaland›r›lmas› ile girilir, burada dikkatli çevresel diseksiyon yap›lmal›d›r. Sol ana pulmoner arter parmak ile dönülür, damar çevresine teyp yerlefltirmek için künt C-klemp dönülen parmak bo-