22 Özofagus Divertiküllerinin Eksizyonu Philip A. Rascoe ve W. Roy Smythe Çeviri: Dr. Murat Özkan Özofagus divertikülleri genellikle lokalizasyonlar›na (servikal, torasik ya da epifrenik), patogenezlerine (pulsiyon ya da traksiyon) ve morfolojilerine (gerçek ya da yalanc›) göre s›n›fland›r›lan nadir hastal›klard›r. Özofagus divertiküllerinin büyük ço¤unlu¤u kazan›lm›fl lezyonlard›r ve genellikle yafll› eriflkinlerde görülür. Pulsiyon divertikülleri ya da yalanc› divertiküller en s›k karfl›lafl›lan özofageal divertikül tipidir. Bu lokalize d›flar›ya do¤ru f›t›klaflmalar müsküler tabakadan yoksundur ve duvar› yaln›zca mukoza ve submukozadan oluflur. Hemen hemen hepsi üst ya da alt özofageal sfinkterin anormalli¤i nedeniyle devam eden peristaltik dalgada oluflan fonksiyonel obstrüksiyonun bir sonucu olarak görülür. Zaman zaman peptik striktürler ya da spazm gibi lokalize motilite hastal›klar› sonucu peristaltik ilerleyiflte direnç olabilir. Pulsiyon divertikülleri en s›k Killian üçgeninde uzanan kas fiberlerinin zay›f alan oluflturdu¤u krikofaringeal seviyede ya da inferior pulmoner ven ve diyafragma aras›nda kalan (epifrenik lokalizasyon) 10 cm’lik torasik özofagus bölgesinde oluflur. Ancak orta 1/3 torasik özofagus içinde de görülebilir. Gerçek divertiküller ya da traksiyon divertikülleri genellikle orta 1/3 torasik özofagusta peribronflial lokalizasyonda görülür. Bu divertiküller tüberküloz ya da histoplazmozis gibi hastal›klara sekonder geliflen paraözofageal granülomatöz mediastinal lenfadenit sonucu oluflur. Geliflen dezmoplastik reaksiyon özofagus duvar›n› tam kat çekerek çad›r fleklinde konik, genifl a¤›zl› gerçek divertikülün oluflumuna yol açar. En s›k sa¤ tarafta görülür çünkü bu bölgedeki subkarinal lenf nodlar› özofagus duvar› sa¤ ön yüzüyle yak›n iliflkidedir. Bu lezyonlar dünyan›n bat›s›nda nadir görülür ve havayolu ya da di¤er intratorasik yap›larla fistülöz ba¤lant› ile sonuçlanan nadir mediastinal inflamasyon durumlar› hariç genellikle klinik önemi yoktur ya da azd›r. ZENKER D‹VERT‹KÜLÜ ‹ngiliz cerrah Abraham Ludlow; ‹sviçre, Glasgow Royal Hastanesi Patoloji Müzesinde halen sergilenen otopsi üzerinde gösterdi¤i faringoözofageal divertikül orijinal tan›m› ile onurland›r›lm›flt›r. Hemen hemen bir yüzy›l sonra Alman patolog Zenker, 34 hastay› içeren çal›flmas›yla klinik ve patolojik olarak tam bir tan›mlama getirmifltir. Bu lezyonun patogenezi; tonik olarak kontraksiyon gösteren üst özofageal sfinkter (ÜÖS) yutulmufl lokman›n ilerleyifline engel olur fleklinde ilk olarak Jackson taraf›ndan 1926’da öne sürülmüfltür. ‹ntraluminal bas›nçta lokalize art›fl; inferior faringeal konstriktör kas›n›n arka orta hatt›ndan, tirofaringeus kas›n›n oblik fiberleri ve krikofaringeus kas›n›n horizontal fiberleri aras›nda kalan (Killian Üçgeni) anatomik olarak zay›f olan bölgeden mukozay› f›t›klaflmaya zorlar. Divertikül rijit vertebra nedeniyle yer de¤ifltirir ve genellikle sol tarafta yerleflim gösterir. Krikofaringeal motor disfonksiyonun do¤as› halen belirsizdir ancak s›kl›kla üst özofageal sfinkterin tam ya da koordineli olmayan aç›lmas› söz konusudur. için disfaji ve sindirilmemifl besinlerin regurjitasyonu en s›k karfl›lafl›lan semptomlard›r ve tipik olarak bulunur. Kötü a¤›z kokusu, sesli yutma ya da yutma sonras› “gurlama sesi” ve globus hissi de yayg›nd›r. Bu durumun sonucu olarak aspirasyon da görülebilir ve tekrar eden laringeal penetrasyon ve irritasyon sonucu oluflan hafif bir nokturnal öksürük, sabah ses k›s›kl›¤› ya da yeni geliflen eriflkin bronkospazm› ve nadir olarak kronik alt solunum yolu enfeksiyonu hatta akci¤er absesi olarak kendisini gösterebilir. Hiatal herni, gastroözofageal reflü ve Zenker Divertikülü aras›ndaki iliflkiye ra¤men sadece birkaç hasta gö¤üste a¤r›l› yanma hissi ile ortaya ç›kar ve nadiren reflülerinin cerrahi olarak düzeltilmesini gerektirir. Tan› Lateral ya da oblik projeksiyonun kullan›ld›¤› baryumlu özofagogram genellikle genifl ve süperior mediastene do¤ru iyi bir flekilde uzan›m gösteren divertikülü gösterir (fiekil 22-1). Özofageal manometri az oranda bilgi verir ve rutin olarak uygulanmamal›d›r. Endoskopi düflünülebilir ancak s›kl›kla tan›ya az oranda katk›s› olur. Agresif endoskopik inceleme s›ras›nda fleksibl endoskopun gerçek özofageal lümen yerine s›kl›kla divertiküle girmesi sonucu divertikül perforasyonu görülebilir. Malign de¤iflim olabilir ancak bu divertiküllerde bildirilmifl yass› hücreli karsinoma hastalar›n 0.5%’inden daha fazla olmayacak flekilde oldukça nadirdir. E¤er divertikülopeksi ya da endoskopik yaklafl›m planlan›yorsa divertikül duvar›nda nodüler oluflum varl›¤›n› ortadan kald›rmak için divertikül palpe edilmeli ve iki ifllemde de patolojik örnek olmayaca¤›ndan preoperatif endoskopik inceleme kesenin içini de¤erlendirmek için yap›lmal›d›r. 187 Klinik Zenker Divertikülü primer olarak eriflkinlerde karfl›lafl›lan bir durumdur ve erkeklerde iki kat daha s›k görülür. Kat› g›dalar