438 II Eriflkin Kalp Cerrahisi Riske Ayarl› izole KABC Mortalitesi Operasyon Y›l› fiekil 47-1. Riske ayarl› izole koroner arter bypass (KAB) cerrahi mortalitesi (Gö¤üs Cerrahisi Derne¤i, Eriflkin Kalp Cerrahisi) 2003 veritaban›ndan. mozla ilgili Nobel Ödülü kazanan araflt›rmas› ve anjinan›n tedavisinde koroner cerrahiyi önermesiyle bafllar. Kendisi, yapt›¤› ifllem arest ile sonuçlanmas›na ve anastomoz s›ras›nda elle kardiyak masajla deste¤e ihtiyaç duymas›na ra¤men, köpeklerde arteriyel greftler kullanarak koroner arterlere deneysel bypass gerçeklefltirmifl ve anastomozun 3 dakikan›n alt›nda bir sürede yap›lmas› gerekti¤ini ve tüp konektör cihaz›n›n gerekli oldu¤unu düflünmüfltür. 1930’lar ve 1940’larda Beck ve di¤erleri miyokardiyal perfüzyonu düzeltmek için bir dizi indirek revaskülarizasyon tekni¤ini denemifllerdir. Bu uygulamalar›n doruk noktas› ve de en uzun ömürlü olan› internal mamariyan arterin miyokardiyuma direk implantasyonu olmufltur. Vineberg’in bu metodla ilgili 1946’da rapor etti¤i deneysel çal›flmalar›n›, 1950’deki klinik çal›flmalar› takip etmifltir. Bu zaman zarf›ndaki direk koroner revaskülarizasyonla ilgili hayvan çal›flmalar›n›n ço¤u ya yay›mlanmad›¤› ya da göreceli olarak baz› toplant›larda sunulduklar› için fazla bir etki yaratmam›flt›r. 1940’larda Murray koroner dallanma, primer onar›m ve ters safen ven greft interpozisyonu ile ilgili yay›mlanmam›fl bir dizi hayvan deneyi gerçeklefltirmifltir. Rus transplant öncüsü Vladimir Demikhov köpekler üzerinde ilk deneysel LIMA sol anterior desendan (LAD) anastomozunu, 1953 y›l›nda, bir üç yollu tüp kullanarak gerçeklefltirmifl ancak bu çal›flma Sovyetler Birli¤i d›fl›nda duyulmam›flt›r. Ayn› y›l Gibbon’un screen oksijenatör kardiyopulmoner bypass makinas›n›n ilk klinik kullan›m› gerçekleflmifltir. Bubble ve hollow fiber oksijenatörlerden önceki dönemdeki ilk KPB’lar›n do¤as›nda olan toksisiteler ve KPB’›n hipotermi ile birlikteli¤i, onun koroner revaskülarizasyonun erken dönemlerinde kullan›m›n› azaltm›flt›r. 1955 ve 1956 y›llar›nda s›ras›yla May ilk deneysel kapal› retrograd koroner endarterektomiyi ve Bailey de bu ifllemin ilk klinik örne¤ini KPB olmadan gerçeklefltirmifllerdir. Sonraki y›l Thal ilk kez dikifl kullanarak LIMA-LAD anastomozunu bir atan kalp hayvan modelinde gerçeklefltirmifltir. Julian da, 1957’de, KPB ile IMA ve di¤er arteriyel greftleri kullanarak KABC deneyleri yapm›flt›r. Senning 1958’de bir aç›k endarterektomi tekni¤i kulland›¤› ve serbest mamaryan yama ile uzun yama anjiyoplasti uygulad›¤› deneyler gerçeklefltirmifltir. 1959’da Dubost sifilitik aortitli bir hastada koroner ostiumlar› yeniden yapmak için KPB kullanm›flt›r. Goetz 1960 y›l›nda sa¤ internal mamariyan arteri (R‹MA) sa¤ koroner artere anastomoz etmek için sütüre edilmeyen tantal halka tekni¤ini kullanm›flt›r. Sonraki y›l Senning, laboratuar deneyimlerini hipotermi alt›nda koroner endarterektomi ve safen ven greft parçalar›yla yama anjiyoplasti çal›flmalar› üzerinde yo¤unlaflt›rm›fl ve bir hastada koroner anjiyografi k›lavuzlu¤undaki ilk koroner cerrahiyi gerçeklefltirmifltir. O tarihten önce, darl›k klinik dayanaklara göre tahmin ediliyor ve palpasyonla do¤rulan›yordu. Sabiston taraf›ndan 1962’de gerçeklefltirilen ilk defa safen ven greft (SVG) kullan›larak yap›lan KABC operasyonunun bir reoperasyon olmas› biraz ironiktir. Sabiston ayn› hastan›n RKA’ni bir y›l önce endarterektomize etmifltir. Bu SVG interpozisyonu prosedürü hastan›n postopera- tif üçüncü gün bir inme sonucu ölmesiyle komplike hale gelmifltir. ‹lk dikifl kullan›larak yap›lan internal mamariyan bypass (L‹TA-LAD) Sovyetler Birli¤i’nde Kolesov taraf›ndan gerçeklefltirilmifl ve anjinan›n uzun dönem tedavisiyle sonuçlanm›flt›r. 1964’de Garrett bir hastada KPB’dan ayr›labilmesi için SVG kullanarak sol koroner dolafl›ma bypass gerçeklefltirmifltir. Ne yaz›k ki dönüm noktas› say›labilecek bu üç giriflim de medikal camia taraf›ndan neredeyse bilinememifltir. SVG ile KABC yap›lmas›yla ilgili ilk ak›mlar 1973 y›l›na kadar yay›mlanmam›flt›r; Kolesov’un çal›flmas› yaln›zca Leningrad’da sunulmufl ve koroner revaskülarizasyonun bir gelece¤i olmad›¤› sonucunu ortaya koymufltur. Kolesov’un çal›flmas› 1967’ye kadar ‹ngilizce olarak yay›mlanmam›flt›r. Sones’un 1962’deki direk koroner kateterizasyon ve anjiyografi ile yapt›¤› çal›flma, revaskülarizasyonda yeni bir dönem bafllatm›fl ve Cleveland Clinic’in bu konudaki üstünlü¤ünü kan›tlamada önemli katk›lar sa¤lam›flt›r. Effler 1964’den beri Cleveland Clinic’de hipotermi ve KPB yard›m›yla endarterektomi ve perikardiyal yama anjiyoplasti yapmaktayd›. Bu yüzden, Favaloro’nun, 1967’de yapt›¤›, laboratuar d›fl›nda, SVG interpozisyonu ile koroner bypass fleklindeki deneysel çal›flmas›n› gerçeklefltirdi¤i, heyecan verici geliflmeler için uygun koflullar zaten bulunmaktayd›. ‹nterpozisyon tekni¤i kendinden önceki endarterektomi tekni¤i gibi, dallanma bölgesi veya ostial bölge hastal›¤›nda fazla katk› sa¤layamam›flt›r. Favaloro, tekni¤i daha az say›da anastomoz gerektiren uç-yan bypass greftleme fleklinde gelifltirmifltir. O dönemde indirek revaskülarizasyon tekniklerinin göreceli olarak kabul görüflü ilginç bir durumdur: Favaloro’nun ilk SVG ve ‹MA, ile KABC kombinasyonlar›nda bir veya her iki ‹MA Vineberg damarlar› gibi kullan›lm›flt›r. Daha sonra kendisi ve grubu, tek bafl›na veya kapak de¤ifltirme ve anevrizmektomi gibi di¤er uygulamalarla birlikte kombine SVG ve ‹MA kullan›larak KABC gerçeklefltirmifllerdir. Cleveland Clinic’in KABC’deki engin tecrübeleri sayesinde, Lytle 1984’de mamaryan greftlerin üstün aç›k kal›fl özelli¤ini ortaya koyan klinik gözlemlerini yay›mlam›flt›r. Birçok aç›dan de¤inilmesi gereken son kilometre tafl›, 1979’da perkütan transluminal koroner anjiyoplastinin (PTCA) Gruntzig taraf›ndan takdim edilmesidir. PTCA teknik olarak metal tüplerin daha kolay yerlefltirilebilmesiyle, ilk hayat buldu¤u zamanlarda revaskülarizasyon amac›yla, teknik zorluklar› içinde tafl›yan KABC’nin yerini giderek artan bir flekilde almaya bafllam›flt›r (Tablo 47-1). Yüzde