72 I Genel Gö¤üs Cerrahisi yöntem olmufltur. Sonuç olarak wedge rezeksiyon, torasik cerrahi e¤itimi ve deneyimi az olan cerrahlar için çekici ve basit oldu¤undan ve teknik kolayl›¤› nedeniyle gereksiz kullan›m riski yaratmaktad›r. Bu cerrahlar›n ço¤u segmentektomi için az veya yetersiz deneyimlidir ve anatomik ve onkolojik tercih edilen sonuç için segmentektomi hatta lobektomi gerekse bile s›kl›kla wedge rezeksiyonu tercih ederler. Primer akci¤er kanserinde segmentektominin neden wedge rezeksiyona üstün oldu¤unu aç›klayan kesin kuramsal sonuçlar vard›r. Segmental rezeksiyonda, rezeksiyonun pulmoner hilusa uzanmas› nedeniyle çok daha derin cerrahi s›n›r sa¤lan›r. Segmentektomi lenfatik drenaj sistemini ve interlober lenf nodlar›n› da kapsar ve böylece hem daha mükemmel rezeksiyon hem de daha iyi evreleme ile sonuçlanabilir. Çeflitli çal›flmalar segmentektomi ile daha düflük lokal rekürrens oranlar› oldu¤unu ileri sürmektedir fakat segmentektomi ile wedge rezeksiyonu karfl›laflt›ran iyi tasarlanm›fl çal›flmalar yoktur. Segmentektomiden sonraki sonuçlar›n daha iyi görünmesi, deneyimsiz cerrahlar taraf›ndan gerçeklefltirilmifl olan yetersiz wedge rezeksiyonlar nedeniyle olabilir. Primer akci¤er kanseri için 3 prensibe uyuldu¤u takdirde segmentektomi ve wedge rezeksiyon sonuçlar›n›n benzer olabilece¤ini önermek mant›kl› olabilir. Bunlar; (1) Evre II ve III hastal›¤› ekarte etmek için N1 ve N2 lenf nodlar›n›n yeterince örneklenmesi, (2) Tümör çevresinde 2 cm’lik yeterli parankimal s›n›r bulunmas› ve (3) akci¤er kanseri cerrahisinin, torasik cerrahi onkoloji e¤itimi gören cerrahlar taraf›ndan yap›lmas›, deneyim sahibi olmak için ve gerçekten sublober rezeksiyona ihtiyaç duyan veya wedge rezeksiyona göre segmentektomiden daha fazla fayda görebilecek hastalar›n seçiminde uzmanlaflmak için fazla miktarda pulmoner rezeksiyon gerçeklefltirilmesidir. Sublober rezeksiyonlar nodal hastal›¤› olanlarda kontrendike oldu¤undan preoperatif ve intraoperatif dönemde dikkatli lenf nodu evrelemesi yap›lmal›d›r. PET, toraks BT ile yap›lan evrelemenin do¤rulu¤una belirgin katk›da bulunur ancak hala yalanc› pozitiflik ve negatiflik söz konusudur. PET pozitif olgularda N2/N3 hastal›¤› ekarte etmek ya da do¤rulamak için mediastinoskopi yap›lmal›d›r. Biz, pulmoner rezeksiyon yap›lacak tüm akci¤er kanserli hastalarda ayn› anestezi ile torakotomiden önce muhtemel stage III hastal›¤› ortaya ç›karmak için mediastinoskopi yap›yoruz. Fakat BT ve PET ile hilus ve mediastenin normal olarak saptand›¤› periferik T1N0M0 hastalarda mediastinoskopi tercihe ba¤l›d›r. Torakotomi s›ras›nda N1 ve N2 lenf nodlar› mutlaka örneklenmelidir çünkü stage II-III hastalarda komplet rezeksiyonun sa¤lanabilmesi için lobektomi gerekebilir. BAC’un hava yolu ile yay›labilmesi tekrarlayan cerrahileri gerektirecek geç parankimal metastazlara neden olabilir. Buzlu cam opasitesi genellikle BAC dur ve BAC’un do¤as› gere¤i gelecekte yeni operasyonlar gerektirebilmesi, düflük malign potansiyeli nedeniyle en iyi tedavi sublobar rezeksiyondur. Ancak pür BAC’un invaziv adenokarsinomdan ayr›m›n›n yap›lmas› çok önemlidir. Pür BAC ise sublobar rezeksiyon ile tedavi edilebilir fakat invaziv karsinom varl›¤›nda mümkünse lobektomi yap›lmal›d›r. Sublober rezeksiyonlar› etkileyen anatomik faktörler vard›r. ‹stisnalar daima olmas›na karfl›n, çok periferik (akci¤er parankiminin periferik 1/3’ ünde) ve küçük tümörlü (3 cm den küçük) hastalar için genellikle segmentektomi ve wedge rezeksiyon uygundur. S›n›rl› rezeksiyonlar›, daha büyük ve daha santral tümörler için de kabul etmek mümkündür fakat bu hemen her zaman yeterli cerrahi s›n›ra ulaflmay› ve anatomik segmentektomi yap›lmas›n› gerektirir. Bir di¤er anatomik faktör tümörün akci¤er içindeki lokalizasyonudur. Tümör anatomik segmentin s›n›r›ndaysa ya da geçmifl ise bisegmentektomi gereklidir veya segment s›n›r›n›n ötesindeki komflu segment de stapler ile al›nmal›d›r. Wedge rezeksiyon akci¤er kenarlar›na yak›n lezyonlar için yeterli derinlikte cerrahi s›n›r oluflturabilen, en kolay ve en baflar›l› yöntemdir. Bu nedenle akci¤er apeksinde, taban›nda veya fissüre yak›n periferal tümörlerde en etkili yöntem wedge rezeksiyondur. Segment rezeksiyonlar›, segmentin bronflial dallar› ve takip eden lenfatik drenaj›n›n rezeke edilmesi prensibine dayan›r. Segmental rezeksiyonlar en az gerçeklefltirilen pulmoner rezeksiyonlard›r ve lobektomi-pnömonektomiye göre daha u¤raflt›r›c›d›r. Buna ra¤men kan›tlanmam›fl olmakla birlikte teorik olarak primer akci¤er kanserinde, anatomik olmayan wedge rezeksiyondan daha fazla fayda sa¤lar. Segmentektomi tekni¤indeki güvensizlik ve deneyimsizlik nedeniyle ne zaman parankim koruma planlansa bu wedge rezeksiyon ile sonuçlan›r. Wedge rezeksiyon, infiltratif veya intersitisiel proseslerde akci¤er biyopsisi, akci¤er nodüllerinde eksizyonel biyopsi, primer akci¤er kanseri veya metastazlar›nda rezeksiyon gibi pek çok endikasyonda gerçeklefltirilir. Standart ve endoskopik staplerlar›n çeflitlili¤i ile wedge rezeksiyon son derece basit ve güvenilir bir Segmentektomi Pulmoner segmentektomiyi gerçeklefltirmek için pulmoner anatominin ve varyasyonlar›n›n detayl› bilgisi çok önemlidir. Cerrahi s›ras›nda tam bir bronkoskopik de¤erlendirme gerçeklefltirilmelidir. Anormal segment anotomisinin tespit edilmesi cerrahinin planlanmas›na yard›mc› olacakt›r segmente d›flar›dan bas› ya da segment a¤z›nda endoluminal tümör bulunmas› segment rezeksiyonlar› için kontrendikasyondur. Sa¤ üst lobun apikal, anterior ve posterior segmentleri ile sa¤ alt lobun superior ve medial bazal segmenti segmentektomi için uygundur. Orta lobda segmentektomi nadiren söz konusudur çünkü bu küçük lobda sublober rezeksiyonun sa¤lad›¤› kazanç azd›r. Sol akci¤erde ise sol üst lobun apikoposterior, anterior ve lingula segmentleri ile sol alt lobun superior ve anteromedial bazal segmentleri segmentektomi için uygundur. Her iki tarafta bazal segmentler, superior segment korunarak rezeke edilebilir. Bu rezeksiyon solunum fonksiyonlar›na belirgin katk› yapabilir ve hemitoraks›n alt k›sm›ndaki bofllu¤un dolmas›na yard›mc› olur. Operasyonun bafllang›ç aflamas›, tümör boyutunun ve lokalizasyonunun segmentektomi için uygun olup olmad›¤›n›n ve küratif sublober rezeksiyonu engelleyen plevral, mediastinal ya da nodal tutulumun de¤erlendirilmesini içerir. Anterior ve apikal segment arterleri pulmoner hilusun medial ve superior yüzünde diseke edilir. Posterior, superior ve bazal segment arterleri ise fissür içerisinde bulunur (fiekil 8-1). Bu segment arterlerinin aç›k olarak tespit edilmesinden sonra arterler standart teknik ile ba¤lan›p kesilir. Superior pulmoner venin hilustan parankim içine do¤ru uzat›lan disseksiyonu üst lob segmentlerinin kendi venlerinin tespit edilmesini ve ba¤lan›p kesilmesini sa¤lar. Baz› cerrahlar ise posterior segment venini fissür içerisinde ba¤lay›p kesmeyi ter-