38 Koroner Arter Bypass Cerrahi Sonras› Nörolojik Hasar Gelifliminin Önlenmesi NBQX – AMPA reseptör Glutamat Glisin 333 Fosfolipaz Protein kinaz NMDA reseptör – MK801 Ca Nitrik oksid sentaz – 7-Nitroindazol Monosialogangliosid GM Astra 17477AR belirgin yarar› gösterilememifltir. KPB’nin biyokompatibilitesini artt›rmaya yönelik heparin kapl› sistemlerin kompleman aktivasyonunu, proinflamatuar sitokin düzeylerini ve nötrofil adezyonunu azaltt›¤› gösterilmifltir. Heparin kapl› sistemlerle yap›lan prospektif, randomize çal›flmalarda konvansiyonel KPB sistemlerine göre postoperatif nöropsikometrik testlerde belirgin düzelme saptanm›flt›r. O2 + Arjinin Sitrullin + NO Hücre ölümü Nekroz Serebral Perfüzyonun ‹damesi Serebral otoregülasyon, sistemik arteriyel bas›nçdaki genifl de¤iflikliklerde dahi serebral kan ak›m›n› sabit tutar (50–120 mm Hg). 50 mm Hg’n›n alt›nda serebral oksijen sunumu (CDO2) bas›nç ba¤›ml› hale gelir. Bu durum serebral oksijen ekstraksiyonunun artt›r›lmas› ile kompanse edilebilir. Böylece, hafif hipotermide 30 mm Hg tansiyon da bile serebral oksijen sunumu k›smen sabit kalabilir. Ancak bizim hasta popülasyonumuzda s›k görülen hipertansiyon, diyabet ve serebrovasküler hastal›k gibi komorbiditeler beynin iskemik tolerans›n› ve otoregülatuar kapasitesini de¤ifltirir. Bu nedenle, yeterli serebral oksijenasyon sa¤lamak için yüksek minimal perfüzyon bas›nc› gereklidir. Bu nedenle, KPB esnas›nda ak›m h›zlar› end organ ve serebral perfüzyonu iskemik efli¤in üzerinde tutacak flekilde ayarlan›r. Ancak halen beyinin s›n›r bölgeleri nörolojik sekel aç›s›ndan ciddi risk alt›ndad›r. Elektif KABC uygulanan 248 hastal›k prospektif, randomize çal›flmada perfüzyon bas›nc› düflük tutulan (50–60 mm Hg) hastalarda mortalite ve inme h›zlar› yüksek perfüzyon bas›nc›ndaki (80–100 mm Hg) hastalara göre belirgin olarak yüksek olmufltur. Bu çal›flmada KPB’da hastalar› yüksek perfüzyon bas›nc›nda tutman›n teknik olarak güvenli ve efektif oldu¤u ve kardiyak cerrahi sonras› sonuçlar›n daha iyi oldu¤u gösterilmifltir. Günümüz perfüzyon prati¤inde yüksek bas›nçdan yana olman›n hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda çok iyi sonuçlar verdi¤i ve bu uygulamay› de¤ifltirmenin serebral kan ak›m›na pozitif etkileri oldu¤unu gösteren kan›t çok azd›r. Presinaptik nöron Kainat reseptör Postsinaptik nöron Apopitoz fiekil 38-1. Nöronal hücre injurisinin eksitotoksik mekanizmas› ve giriflim noktalar› (AMPA= α-amino-3-hidroksi-5-metilizoyazol-4-propionik asit; NMDA = N-metil-D-aspartat) (WA Baumgartner Neurologic injury after carduopulmonary bypass surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:102)). dir. Kompleman sistemi, kan bypass sisteminin yabanc› yüzeyleriyle temas eder etmez aktifleflmektedir. Kompleman aktivasyonu, inflamatuar sitokin üretimini ve lökosit aktivasyonunu artt›rmaktad›r. Lökosit–endotelial hücre interaksiyonu mikrovasküler oklüzyona ve end-organ iskemisine neden olur. Bu inflamatuar yan›t post KPB döneminde magnetik rezonans görüntülemede görülen global serebral ödemin muhtemel nedenidir. KPB’ye ba¤l› inflamasyonun azalt›lmas› için birçok tedavi yaklafl›m› uygulanmaktad›r. Halen farmakolojik ve medikal tedavi yaklafl›mlar› uygulanmaktad›r. Kortikosteroidlerin, kompleman aktivasyonunu ve dolafl›mdaki sitokinleri azaltaGlutamat rak KPB’ye ba¤l› inflamasyonu azaltt›¤› gösterilmifltir. Ancak postoperatif infeksiyon riskinin artmas› ve yara iyileflmesinin gecikmesi gibi teorik risklerinden dolay› kortikosteroidlerin kullan›m› tart›flma konusudur. Aprotinin gibi serin proteaz inhibitörleri araflt›rma konusu olan bir baflka grup farmakolojik ajand›r. Daha önce yap›lan çal›flmalarda bunlar›n KPB sonras› inflamatuar yan›t› azaltt›¤› ve postoperatif inme riskini azaltt›¤› gösterilmifltir. Proinflamatuar sitokinlerin sal›n›m›n› azaltan mekanik yöntemler de lökosit ve hemokonsantrasyon filtrelerini içerir, bunlar esas olarak bypass sistemine dönmeden önce hücreleri y›karlar. Ancak insan çal›flmalar›nda bunlar›n klinik olarak NMDA Reseptör Aktivasyonu Ca++ NOS NAD tüketilmifl NO Mitokondri Peroksinitrit Reaktif oksijen parçalar› Sitokrom c Caspas DNA fragmantasyonu PARP Embolizasyonun Azalt›lmas› Nekroz Apopitoz Membranlar fiekil 38-2. Nöronal injuride mitokondrinin rolü. (NAD = nikotinamid adenin dinükleotid; NMDA = N-metil-o-aspartat; NOS = nitrik oksit sentaz; PARP = poli ADP-riboz polimeraz (WA Baumgartner. Neurologic injury after cardiopulmonary bypass surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:102)). Kardiyak cerrahi sonras› postoperatif nörolojik disfonksiyona neden olan 3 ana embolik olay vard›r: partikül, gaz ve lipid embolizasyonu. Bunlardan en belirgin olan› hastal›kl› aorta veya büyük damarlardan kaynaklanan ateromatöz debrislerdir. Kar-