41 Mitral Kapak Onar›m›: ‹skemik David H. Adams, Farzan Filsoufi, Lishan Aklog ve Scha P. Salzberg Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Deniz Bozdo¤an, Dr. Refik Taflöz Girifl Mitral yetmezlik (MY), ciddi koroner kalp hastal›¤› ve miyokardiyal enfarktüsü karmafl›k bir hale sokabilir. ‹skemik MY olarak bilinen bu durum birçok olguda sol ventrikülün miyokard infaktüsü sonras›nda remodelingi ya da daha az s›kl›kla da olsa akut iskemi durumunda oluflur. MY varl›¤›nda, birlikte olan MY’ye neden olan dejeneratif kapak hastal›klar›, romatolojik hastal›klar ve endokarditler ile iskemik koroner kalp hastal›¤› birbirinden ayr›lmal›d›r. Geçen y›llar içerisinde, iskemik MY’nin patofizyolojisinin tam olarak anlafl›lamamas› nedeniyle, birçok medikal ve cerrahi literatür bu farkl› klinik bafll›klar› ay›rmada baflar›s›z olmufltur. Heterojen hasta gruplar› içeren ve çeliflkili sonuçlar›n bulundu¤u önceki klinik seriler, aç›k olmayan tart›flmalara ve iskemik MY’li hastalar için kabul edilen medikal ve cerrahi tedavileri içeren k›lavuzlar oluflmas›na neden olmufltur. Son zamanlarda yap›lan laboratuar ve klinik çal›flma sonuçlar›n›n analizleri bu kompleks hastal›¤›n anlafl›lmas›nda ve medikal ve cerrahi tedavisinde anlaml› geliflmeler sa¤lam›flt›r. Koroner revaskülarizasyon yap›l›rken iskemik MY’nin cerrahi olarak düzeltilmesi iflleminin daha fazla hastaya yap›lmas›, temel faktörler olan iskemik MY patofizyolojisinin daha iyi anlafl›lmas› ve iskemik MY’nin uzun dönemde artan negatif etkilerinin saptanmas› ile aç›klanabilir. Bu bölümde iskemik MY’nin patofizyolojisini, klinik görünümünü, tan›s›n›, cerrahi endikasyonlar›n› ve tedavisini inceliyoruz. Tan›mlama Carpentier’in Fonksiyonel Mitral Yetmezlik S›n›flamas› ‹skemik MY’li hastalar de¤erlendirilirken, mitral kapak hastal›¤›n›n dikkatli s›n›flamas› önemlidir. Biz, MY’in mekanizmas›n› aç›klamak için Carpentier’in fonksiyonel klasifikasyonunu kullanmay› ye¤liyoruz (fiekil 41-1). Bu s›n›flama mitral kapakç›klar›n anular planla iliflkili aç›lma ve kapanma hareketlerine göre yap›lm›flt›r. Tip 1 disfonksiyonu olan hastalarda kapakç›k hareketleri normal ve MY anular dilatasyona ya da kapakç›k perforasyonuna ba¤l› oluflmufltur (fiekil 41-1 üst). Tip 2 disfonksiyonda artm›fl kapak hareketli hastalarda, sistol esnas›nda kapakç›klardan en az bir tanesinin serbest kenar› anulus seviyesinin üstüne ç›kar (kapakç›k prolapsusu) (fiekil 41-1 orta). Tip 2 disfonksiyondan sorumlu en s›k lezyon, kordal uzama ya da kopma ve papiller kas uzamas› ya da kopmas›d›r. Son olarak tip 3 disfonksiyon, kapakç›klardan bir ya da her ikisinin bir k›sm›n›n serbest kenarlar›n›n sol ventrikül içine anulus seviyesinin alt›na do¤ru çekilmesi ile birlikte kapak hareketlerinin k›s›tlanmas›, sistol esnas›nda azalm›fl kapakç›k mobilizasyonu ve kapanmas› ile iliflkilidir. En s›k lezyon, kapakç›k kal›nlaflmas›/retraksiyonu, kordalarda kal›nlaflma/k›salma/ya da yap›flma ve komissural yap›flmad›r. Tip 3b disfonksiyonu sistol esnas›nda k›s›tlanm›fl kapakç›k hareketleri taraf›ndan oluflturulur.Apikal ve posterolateral papiller kas yerleflim bozuklu¤u olan sol ventrikül disfonksiyonu ve dilatasyonu bu tip disfonksiyon yapar (fiekil 41-1 alt). ‹skemik MY tip 1, 2, 3b tip disfonksiyonlara neden olabilir. ‹zole anular dilatasyonlu tip 1 disfonksiyon nadirdir, fakat bazal miyokard infarktüsünde oluflabilir. M‹ sonras› tip 2 disfonksiyon, s›kl›kla posteromedial papiller kas› içine alan papiller kas rüptürü sonucunda ya da fibrotik papiller kaslarda uzama ve özellikle komisüral bölgede kapakç›klarda prolapsus olufltu¤unda meydana gelir. Nadir durumlarda, izole kordal rüptür tip 2 disfonksiyon oluflturabilir. Carpentier tip 3b disfonksiyon, iskemik MY’nin en s›k ve önemli formudur (fiekil 41-1). Tip III B ‹skemik MY Patofizyoloji Normal mitral kapak foksiyonu kapakç›klar, anulus, subvalvuler aparat ve sol ventriküler duvar aras›ndaki kompleks 3 boyutlu etkileflim ile sa¤lan›r. Çeflitli anatomik ve patofizyolojik de¤ifliklikler, iskemik MY patogenezi ile iliflkilidir. Bunlar içinde ventriküler de¤ifliklikler (duvar hareket bozukluklar›, artm›fl siferik yap›l› dilatasyon), subvalvüler de¤ifliklikler (papiller kas infarkt›, yerleflim bozuklu¤u, ya da s›n›rlanma) ve anular de¤ifliklikler (distorsiyon, dilatasyon) vard›r. ‹skemik MY’de bafllang›ç de¤ifliklikleri ventrikülerdir, özellikle de miyokardiyal infarkt ya da iskemi sonras› sol ventriküler remodelingdir. Bu remodeling sol ventrikülün 369