450 II Eriflkin Kalp Cerrahisi lir. Mediyan sternotomi sonras›nda tek veya iki tarafl› ‹MA ç›kar›l›r. Efl zamanl› olarak di¤er arteriyel veya venöz greftler ç›kar›l›r. Son y›llarda biz art›k, safen veni neredeyse her zaman endoskopik olarak ç›kar›yoruz, bu flekilde bacak komplikasyonlar› azald›¤› gibi hastan›n memnuniyeti de artmaktad›r. ‹MA’n›n distal ucu kesilmeden hemen önce, KPB için gereken dozdaki heparin uygulan›r. Daha sonra ‹MA’n›n ucu ay›r›larak ak›m› kontrol edilir. ‹MA’n›n distal ucuna yumuflak uçlu, atravmatik bir klemp yerlefltirilir ve papaverinli spanç ile sar›l›r. Perikard aç›l›p ask› dikiflleri geçildikten sonra aort hemen innominat arterin proksimalinden kanüle edilir. E¤er aortada palpasyonda veya intraoperatif USG’de kalsifikasyon saptan›rsa kanülasyon uygun, hastal›ks›z yerden yap›l›r. Aort kanülünü KPB devresine ba¤lamadan önce, az miktarda heparinize hasta kan› aort kanülünden bir miktar al›n›r ve proksimal anastomoz öncesinde safen veni fliflirmekte kullan›l›r. Kulland›¤›m aort kanülünde bas›nç monitörizasyonu sa¤layan ikinci bir lümen bulunmaktad›r, bu flekilde KPB s›ras›nda ve KPB ç›k›fl› s›ras›nda aort kök bas›nc› devaml› olarak gözlenir. Safen venin dallar› 4-0 ipekle dikkatle ba¤lan›r. Safen üzerinde ba¤lanamayan di¤er kanama odaklar› 7-0 polipropilen süturle kontrol alt›na al›n›r. Yeterli miktarda greft boyu ölçüldükten sonra, safen ven segmentleri kesilir, distal uçlar› atravmatik klemple tutulur. Daha sonra KPB öncesinde proksimal anastozlar, ard›ndan KPB’de distal anastomozlar yap›l›r. Benim genel tercihim, mümkün olan ana koroner dallar›n›n her birini (LAD, Cx, RCA) ayr› greftle revaskülarize etmek fleklindedir. Bu flekilde hasta bafl› greft say›m ortalama 4.5 civar›ndad›r ki, buna göre baz›lar› sequential anastomoz fleklinde olmaktad›r. Sequential anastomozu çok fazla kondui kullanmamak, proksimal anastomoz say›s›n› azaltmak ve bu flekilde aort manipülasyonunu azaltmak için tercih ediyorum. Mümkün oldu¤unda, kalbin ön yüzünde diyagonal ve LAD için, ‹MA sequential anastomozunu tercih etmekteyim. Diyagonal arter seyri daha lateralde oldu¤unda veya ‹MA kalibrasyonu ve boyu yetersiz oldu¤unda, diyagonal arterlere tek veya sequential ven greft anastomozu yapmaktay›m. Kalbin solunda yer alan greftleri asendan aortun soluna yapmay› tercih ediyorum. Kalbin soluna giden tek arteriyel veya venöz greft oldu¤unda, ileride olas› redoKABG veya kapak operasyonunu zora sokmas› ihtimaline karfl›, proksimal anastomozu mümkün olan en yüksek seviyeye yap›yorum. Kalbin sa¤›n› revaskülarize eden greftler ise asendan aortun sa¤›na yap›lmaktad›r. Asendan aortun göreceli olarak kalsifik olmad›¤›na kanaat getirilmiflse, proksimal anastozlar için side-klemp kullan›l›r. Aortaya delik aç›lmadan önce hastan›n sistolik bas›nc›, Swan-Ganz kateterinden pulmoner dolufl bas›nçlar› ve EKG’si, bir süre herhangi bir instabilite aç›s›ndan gözlenir. Nadir olmamakla birlikte bazen, side-klemp konduktan sonra hastan›n sistolik bas›nc›nda belirgin bir yükselme meydana gelebilir. Bu durumda proksimal anastomozlar yap›l›rken, anesteziolojistin farmakolojik ajanlarla tansiyonu kontrol alt›na almas› gerekebilir. Herhangi standart bir yöntem kullan›labilecekken, ben aortada punch ile bir delik aç›p, venöz greftlerin proksimallerini 5-0 prolen ile devaml› dikifl tekni¤i ile yapmaktay›m. Arteriyel serbest greft kullan›ld›¤›nda, e¤er greft ince ise 6-0 prolen kullan›lmaktad›r. KPB’ye girmeden önce herbir greftin ak›m›n›n yeterlili¤inden emin olunmal›d›r. Venöz kanülasyon genellikle proksimal anastomozlar tamamland›ktan sonra yap›l›r. Bu flekilde proksimal anastomozlar yap›l›rken venöz kanül engel teflkil etmez. Ayr›ca venöz kanül purse dikifllerinin veya venöz kanülün kendisinin yarataca¤› irritasyonla, kalp atriyal fibrilasyona girebilir ki bu aritmi, KPB’ye girmeye haz›r olmadan karfl›laflmak istemedi¤im bir durumdur. Geçmifl y›llarda, kalbin posterior veya lateral duvar›na ulaflmak gerekti¤inde 60/dk’n›n üzerinde ise, anestezi indüksiyonu sonras›nda tolere etti¤i ölçüde 60/dk’n›n alt›na inene kadar iv beta blokör uygulan›r. 3. Heparin erkenden, ‹MA ç›kar›l›rken, aortik kanülasyon öncesinde uygulan›r. 4. Planlanan say›da safen ven greftin, atriyal kanülasyon öncesinde aortik proksimal anastomozu yap›l›r. 5. Ozmotik etki ve serbest radikal ba¤lay›c› özelli¤i nedeniyle, bypass prime solüsyonuna mannitol eklenir. 6. KPB’de sistemik hipotermi sa¤lan›r (yaklafl›k 30°C) 7. Pompa ak›m› veya farmakolojik ajanlarla, sistemik vasküler rezistans manipüle edilir (SVR’yi art›rmak için fenilefrin, azaltmak için nitroprussid) ve ortalama sistemik perfüzyon bas›nc› 80–100 mm Hg aras›nda tutulur. 8. E¤er kalp hipotermi ile spontan fibrile olmaz ise, elektriksel olarak bafllang›ç fibrilasyonu sa¤lan›r. 9. Tercihen bas›nç ölçümü de yap›labilen bir vent kateteri ile sa¤ superior pulmoner venden sol ventrikül vent edilir ve devaml› monitörize edilir. 10. Aortik kros klempten kaç›n›l›r. 11. Distal anastomoz yap›lacak koroner arter vinil looplarla ask›ya al›n›r. 12. E¤er mümkünse, en iskemik miyokard alan› öncelikle revaskülarize edilir. 13. ‹MA pedikülü üzerinde olas› traksiyonu önlemek üzere, sirkumfleks sistem anastomozlar› ‹MA-LAD anastomozundan önce yap›l›r. 14. Mümkün oldu¤u ölçüde komplet revaskülarizasyon yap›l›r. 15. Son distal anastomoz yap›l›rken KPB de ›s›nmaya bafllan›r. Cerrahi Teknik Primer Revskülarizasyon KABG tekniklerindeki farkl›l›klara ra¤men, baz› teknik basamaklara dikkat edildi¤i takdirde, bu yöntemle benzer anastomoz performanslar› elde edilebi-