59 Akut Travmatik Aort Transeksiyonu ileri tetkik gerektirir. Aort transeksiyonuna ait çeflitli radyografik bulgular; mediastinal geniflleme, aort topuzunda silikleflme, aortopulmoner pencerenin kapanmas›, trakeal deviasyon, sol ana bronkus bas›s›, paravertebral çizgide geniflleme, özefagus deviasyonu (s›kl›kla nazogastrik sondan›n deviasyonu fleklinde görülür) ve sol hemotoraks olarak s›ralanabilir. 1. kot ve/veya skapula k›r›klar›nda, bu kemiklerin k›r›lmas›na yol açacak kuvvet göz önünde bulundurularak, aortik yaralanma flüphesi artar. Deselerasyon hikayesi ile birlikte gö¤üs filminde anormal mediastinum görüntüsü olmas› ileri tetkik gerektiren bir durumdur. Aort transeksiyonu için tan›da alt›n standart arteriyografidir. Baz› merkezlerde kontrastl› bilgisayarl› tomografi (BT) görüntüleme yöntemi olarak kullan›labilmektedir. Bu tür görüntüleme yöntemleri, özellikle aort transeksiyonu aç›s›ndan destekleyici hikayesi olan ve mediasten görüntüsü normal olan hastalarda avantajl› olabilmektedir. Genifllemifl mediasteni olan hastalarda BT incelemesi, muhtemel bir aort yaralanmas›n›n ekarte edilmesinde yard›mc› olabilir. Magnetik rezonans inceleme de (MRI) önerilebilir ancak bu tetkikle ilgili yeterli deneyim olmamakla birlikte akut travma durumlar›nda çok kullan›fll› bir görüntüleme yöntemi de¤ildir. Transözefageal ekokardiyografinin (TEE), tan› için kullan›fll› bir yöntem oldu¤u gösterilmifltir, fakat bu test tüm merkezlerde her an haz›r olarak bulunmayabilir ve do¤rulu¤u uygulayan kifliye göre de¤iflebilir. TEE uygulanmas› s›ras›nda, intratorasik bas›nc› artt›racak flekilde hastan›n ö¤ürmesi, serbest aort rüptürü riskini artt›r›r. Bizim deneyimlerimize göre TEE, hastan›n di¤er hayat› tehdit eden yaralanmalar› nedeniyle acil operasyon odas›na al›nmas› durumunda ve akut torasik aort transeksiyonu tan›s›yla ilgili soru iflareti kalmas› durumunda en kullan›fll› testlerden biridir. ‹ntraoperatif olarak TEE, aort yaralanmas›n› ekarte etmek veya göstermek için kullan›fll› bir yöntemdir. Cerrahi eksplorasyon, acil arteriyografi yap›lmadan, klinik görünüm ve radyografi, BT inceleme ve intraoperatif TEE gibi di¤er radyolojik bulgular baz al›narak yap›labilir. Efllik eden organ yaralanmalar› s›kt›r ve akut travmatik aort transeksiyonu nadiren izole olarak görülür. Di¤er organ sistemlerine ait yaralanmalar (intrakranial, intraabdominal) ve major k›r›klar (omurga ve pelvis), de¤erlendirilmeli ve e¤er baflar›l› sonuçlar bekleniyorsa tedavi edilmelidir. Efllik eden yaralanmalar bulunmas› durumunda toraks cerrah› tedaviyi ve bu yaralanmalar›n önceli¤inin belirlenmesini yönetmelidir. Stabil vital bulgular› ve aortik y›rt›k flüphesi olan bir hastada (intrakranial veya intraabdominal bir olay bulgusu yok ise) arteriyogram uygulanmal›d›r. Bu tetkik ile tan› do¤rulan›rsa, acil torakotomi yap›larak aorttaki yaralanma tamir edilmelidir. ‹ntrakranial hemoraji bulgular› ile birliktelik gösteren intrakranial bas›nç art›fl› bulgular›yla, aort transeksiyonu onar›lmadan önce ilgilenilmelidir. Aortik transeksiyona sekonder olmad›¤› bilinen hemodinamik instabilitesi olan hastalarda, di¤er kanama odaklar› belirlenmeli ve ilk olarak müdahale edilmelidir. Genellikle hemodinamik instabilite, intraabdominal hemorajiye ba¤l› olarak geliflir ve genellikle tan›sal peritoneal lavaj ile tan› teyid edilebilir. Bu tür olgularda aort transeksiyonu onar›lmadan önce laparotomi yap›lmal›d›r. Hasta acilen laparatomi için operasyon odas›na al›n›r ve major intraabdominal hemoraji kontrol alt›na al›n›r. E¤er hasta stabilleflirse ve özellikle intraoperatif TEE bulgular› da belirsizse, anjiyografi odas›na al›n›r. Anjiyografide aort transeksiyonu tan›s› desteklenirse tekrar operasyon odas›na al›narak torakotomi uygulan›r. Toraks cerrah›n›n bu hastalarla ilgili gözlem ve karar verme aflamalar›yla ilgilenmesi ve hastadaki tüm yaralanmalardan haberdar olmas› gereklidir. Sonuç olarak, her hasta bireysel olarak de¤erlendirilmeli ve yaralanmalar için uygun yaklafl›mlar belli bir s›ra ile yap›larak hastan›n bak›m› h›zland›r›lmal›d›r. 569 l› kafa yaralanmalar› gibi patolojilerin tan›mlanmas›na ve geliflebilecek herhangibir metabolik bozuklu¤un travma ekibi taraf›ndan tedavi edilebilmesine olanak sa¤lar. Yukar›da say›lan anomalilerin birço¤unun tedavi edilmesi ve düzeltilmesi ile, önceleri acil olarak tedavi edilen bir durum semi elektif bir prosedüre dönüfltürülmüfl olur. Böylece hastan›n hayatta kalma flans› daha yüksek olur. Çeflitli çal›flmalarda, multipl yaralanmas› olan hastalarda öncelikle hayat› tehdit eden di¤er durumlar›n tedavisinin yap›lmas› ve aorttaki yaralanman›n onar›m›n›n daha sonra yap›lmas› ile mortalitenin azald›¤› belirtilmifltir. ‹lk baflta a¤›r beyin ve akci¤er yaralanmalar› nedeniyle operasyondan yarar görmeyecek durumda olan hastalar bile bu tedaviler sonucunda operasyona aday duruma gelebilirler. Sonuç olarak herhangibir olayda birçok hasta, bafllanan agresif medikal tedavi ve antihipertansif terapiden fayda görmektedir. Cerrahi Yaklafl›m Akut travmatik aort transeksiyonu olan bir hastan›n cerrahiye haz›rlanmas› belli bir s›raya uygun olarak yap›lmal›d›r. Hasta stabil ise, bu problemi gidermeye yönelik yaklafl›m, elektif cerrahi olmal›d›r. Zaman önemli olmakla birlikte, bütün major yaralanmalar›n de¤erlendirilmesi ve bazal bir nörolojik muayene yap›lmas› gereklidir. Rutin laboratuvar testleri istenmeli ve kan grubu ve cross-match için kan örne¤i al›nmal›d›r. Ayr›ca operasyon odas›, multipl yaralanmas› olan bir hastan›n bak›m› için yeterli olacak flekilde haz›rlanmal›d›r. Preoperatif haz›rl›¤›n bir parças› olarak, hasta ve ailesinin prosedür ve özellikle perioperatif parapleji riski aç›s›ndan bilgilendirilmesi son derece önemlidir. Bu yaralanma ölümcüldür. Bu yüzden diseke aort veya di¤er yaralanmalara ba¤l› ölüm olas›l›¤›, aile ile ayr›nt›l› olarak konuflulmal›d›r. Ayr›ca operasyonun di¤er major riskleri de anlat›lmal›d›r. Bu riskler; enfeksiyon geliflimi, renal yetmezlik, respiratuar distres sendromu, vokal kord paralizisi ve di¤er efllik eden yaralanmalar›n komplikasyonlar› olarak s›ralanabilir. Akut aortik transeksiyon tan›s› konulmuflsa, afl›r› giriflimsel ifllemlerden kaç›nmak gereklidir. Yeterli a¤r› kontrolü ve antihipertansif tedavi önemlidir, çünkü oluflacak hipertansif bir olay hematomun intakt kalmas›n› sa¤layan tenöz adventisiya ve mediastinal dokular›n y›rt›lmas›n› bafllatabilir. Anksiyete ve ajitasyonu kontrol alt›na almak için hastaya sedasyon Medikal Tedavi Antihipertensif tedavi ilk olarak inen aort anevrizmalar›nda kullan›lm›fl ve daha sonra akut travmatik aort yaralanmalar›nda kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu tedavide, beta blokerler ve gerekli durumlarda vazodilatatör ajanlar kullan›larak aortadaki duvar gerilimi azalt›l›r. Prospektif çal›flmalar, do¤ru antihipertansif tedavi uygulanmas›n›n spontan rüptür insidans›n› düflürdü¤ü göstermifltir. Bu durum, özellikle aort onar›m›na göre önceli¤i olan ve hayat› tehdit eden ciddi yaralanmalar› bulunan, multipl organ hasarl› hastalar›n yaklafl›m ve tedavisi s›ras›nda önemlidir. Bizim görüflümüz, aortik y›rt›lma flüphesinin yüksek oldu¤u ve hastaya uygun resüsitasyonun yap›ld›¤› durumlarda, e¤er gerekliyse k›sa etkili bir beta bloker ve ardyükü azaltacak bir ajan›n bafllanmas› gereklidir. Bu durum, varolan di¤er hayat› tehdit eden yaralanmalar ve kanamalarla ilgilenilmesi ve oluflabilecek bir koagulopatinin düzeltilmesine, s›kl›kla efllik edebilecek pulmoner kontüzyon ve kapa-