48 Koroner Arter Bypass: Hipotermik Ventriküler Fibrilasyon Cary W. Akins Çeviri: Dr. O¤uz Tafldemir, Dr. Hakk› Serkan fiahin Hipotermik ventriküler fibrilasyon, miyokardiyal revaskülarizasyonunun yap›ld›¤› ilk zamanlardan günümüze iskemik kalp hastal›¤›n›n cerrahi tedavisi için, aort oklüzyonu yap›lmadan kullan›lan miyokardiyal koruma metodlar›ndan birisidir. Bu yöntemin temel prensipleri 60’l› y›llar›n sonu, 70’lerin bafl›nda yap›lan laboratuar çal›flmalar›yla ortaya konmufl, yak›n zamanlarda küçük de¤iflikliklere u¤ram›flt›r. Günümüzde birçok cerrah›n art›k miyokardiyal koruma için hiperkalemik kardiyoplejik arest kullanmas›na karfl›n, hipotermik ventriküler fibrilasyon baz› cerrahlarca kabul edilebilir sonuçlarla, güvenle uygulanan bir yöntemdir. tad›r. Bu yöntem ayn› zamanda asendan aortun kalsifik oldu¤u, sadece aortik perfüzyon kanülünün aorta veya dallar›na konulabildi¤i hallerde de kullan›labilir. Böyle durumlarda bypass konduileri için arteriyel bir inflow gerekir ki, genellikle patent bir ‹MA veya yap›lm›fl tek bir proksimal venöz greft bunun için yeterlidir. Hipotermik Ventriküler Fibrilasyonun Temel Cerrahi Prensipleri Hipotermik ventriküler fibrilasyonun arkas›ndaki temel prensip, basit bir hidrolik anlay›fla dayan›r: Sol ventrikül kavitesi içindeki bas›nç düflük tutularak, aort kök ortalama bas›nc› 80-100 mm Hg aras›nda tutulabilirse, koroner vasküler yatakta (transmiyokardiyal) yeterli bir perfüzyon gradiyenti oluflturulabilir. Ayr›ca makul seviyede hipotermi oluflturulup global miyokardiyal oksijen ihtiyac› azalt›l›rsa, distal anastomoz için hedef damar oklüzyonu s›ras›nda daha fazla koruma sa¤lan›r veya total vücut oksijen tüketimi azalt›larak, KPB’ye ba¤l› nadir problemlerin ortaya ç›kma ihtimali azalt›l›r. Proksimal anastomozlar KPB’a girilmeden yap›l›r, bu flekilde her distal anastomoz sonras› kanlanan miyokard alan› reperfüze olur. Aort oklüzyonu yap›lmadan hipotermik ventriküler fibrilasyonun temel uygulanma prensipleri afla¤daki gibidir: 1. Anestezi indüksiyonu sonras›nda hastan›n tolere etti¤i ölçüde 1 μ/kg/dk ya kadar intravenöz nitrogliserin bafllan›r. 2. E¤er hastan›n kardiyak h›z›, preoperatif yetersiz beta blöker al›m› sonucu 449 Hastan›n Preoperatif Haz›rlanmas› Hipotermik ventriküler fibrilasyon aresti uygulanaca¤› zaman, KABG öncesi hastan›n rutin preoperatif medikasyonunda fazla bir de¤ifliklik yapmaya gerek yoktur. Operasyon an›na kadar hastay› noniskemik halde tutacak beta-blokör, kalsiyum kanal blokörleri ve antikoagülanlar gibi medikasyonlara devam edilebilir. Ben, hastan›n ameliyat odas›na noniskemik vaziyette, gerekirse intraaortik balon deste¤inde, gelebilmesinin, KABG sonuçlar›na do¤rudan etki etti¤ine güçlü bir flekilde inanmaktay›m. E¤er KABG elektif koflullarda gerçekleflecekse, hospitalizasyon öncesi aspirin kesilebilir. Ancak son y›llarda ameliyata kadar aspirin kullan›m›n›n, kanamaya ba¤l› re-eksplorasyon oranlar›n› art›rmasa da, artm›fl trombosit suspansiyonu kullan›m›na yol açt›¤› bilinmektedir. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar Hipotermik ventriküler fibrilasyon, her tip primer ve reoperatif miyokardiyal revaskülarizasyonda, hatta sol ventrikül anevrizma rezeksiyonunda baflar›yla uygulanm›flt›r. Hasta için seçilen miyokardiyal revaskülarizasyon tedavisi için KABG tercih edildi¤inde, göreceli olarak hiçbir kontrendikasyon bulunmamaktad›r. Bu yöntemde, aort yetmezli¤i, yaklafl›m› zorlaflt›racak tek ciddi patolojidir. Ancak aort yetmezli¤i, bu yöntemle KABG yap›lmas›na engel olabilecek ciddiyete eriflti¤inde, genellikle kapak yetmezli¤i onar›m veya replasman yap›lacak kadar fliddetli boyut-