21 Özofagus Rekonstrüksiyonu ve Palyatif Giriflimler Wayne Hofstetter Çeviri: Dr. Metin Er Özofageal Rekonstrüksiyonda Kullan›lan Organlar Özofageal rezeksiyonlardan sonras› gastrointestinal devaml›l›¤›n yeniden sa¤lanmas› için birçok seçenek vard›r. Ancak günümüzde, özofagus replasman›nda kullan›lan her bir organ›n operatif sonuçlar› ve postoperatif fonksiyonlar› konusunda çok say›da tart›flma mevcuttur. Hangi organ›n seçilece¤i (total ya da parsiyel mide, jejenum ya da kolon) o organ›n uygunlu¤una, organ›n kullan›labilir olup olmamas›na ve cerrah›n seçimi ile tecrübesine ba¤l›d›r. Her birinin avantaj ve dezavantajlar› olup her hangi bir organ›n özofagusun yerine tam olarak geçebildi¤i kan›tlamam›flt›r. Seçenekler her hastada kiflisel gereksinimlere göre de¤erlendirilir. Özofagus replasman›nda kullan›lan her hangi bir organ›n üstünlü¤ünü kan›tlanamad›¤›ndan literatürde replasmanda kullan›lan her bir organla ilgili birbiriyle çeliflen yay›nlar vard›r. Bu bölümde her birinin potansiyel avantaj, dezavantajlar› ve endikasyonlar› ile birlikte en s›k yap›lan özofagus rekonstrüksiyon giriflimlerinin teknikleri anlat›lmaktad›r. Özofagus hastal›klar› ile ilgilenen ve her bir hastaya özgü özofageal replasman planlayan her cerrah›n, bu tekniklere yabanc› olmamas› gerekir. Cerrah her hastaya özgü rekonstrüksiyon yöntemi planlarken sadece gastrointestinal devaml›l›¤› sa¤laman›n teknik yönünü de¤il ayn› zamanda her rekonstrüksiyonun uzun dönem sonuçlar›n› da göz önünde bulundurmas› gerekir. Gastrik Pull-Up (Mide Mobilizasyonu) Giriflimleri Subtotal özofajektomi sonras› gastrointestinal devaml›l›¤›n tekrar sa¤lanmas›nda 174 en s›k kullan›lan giriflim gasrik pullup’d›r. Gastrik mobilizasyon teknikleri bu kitapta baflka bir bölümde anlat›lm›flt›r. Bu nedenle ben, total ya da tüp haline getirilmifl midenin bir replasman organ› olarak avantaj ve dezavantajlar›n› ve baz› operatif ayr›nt›lar› vurgulamak istiyorum. Gastrik mobilizasyon midline ya da subkostal laparatomi, laparoskopi ya da torakoabdominal giriflim yollar› ile yap›l›r. Hangi yolla yap›l›rsa yap›ls›n, bir giriflimin temel amac› malignite varsa güvenli cerrahi s›n›rlar›n elde edilmesi, kritik mukozal kanlanman›n korunmas› ve gastrointestinal süreklili¤in tekrar sa¤lanmas›d›r. Mide’nin normal olarak sol ve sa¤ gastrik, sa¤ gastroepiploik, gastrika breeves ve pankreatikogastrik arterlerden olmak üzere oldukça fazla kanlanmas› vard›r. Mide fundusu ile gastroözofageal bileflke ayn› zamanda frenik arter dallar›ndan beslenirler. Mobilize bir mide sadece sa¤ gastrik ve sa¤ epiploik arterlerce beslenece¤inden, midenin gö¤üs ya da boyuna kadar çekilebilmesi için di¤er arterler ba¤lanmak zorundad›r (fiekil 21-1 ve fiekil 21-2). ‹ntratorasik bir özofagogastrik anastomozun beslenmesi bu iki arterlerden sa¤lan›r. Ancak boyuna ç›kar›lan fundusun ucuna kadar olan arteriyel ve venöz kan ise, epiploik arkusun besledi¤i submukozal damarlar taraf›ndan sa¤lan›r. Büyük kurvatur ve gastrokolik ligament serbestlefltirilirken gastroduodonal ve sa¤ gastroepiploik arterin arkuslar›n›n korunmas›na azami özen gösterilmelidir. Arterin bu bölgedeki varyasyonlar› anastomozun akibetinini çok etkiledi¤inden dalak üst kutbunun oldu¤u anatomik alanda çok dikkatli olunmal›d›r. Nadiren sa¤ ile tam anlamda anastomoz yapan gerçek bir sol gastroepiploik arter vard›r. Sa¤ gastroepiploik arter genellikle büyük kurvatu- run yukar› do¤ru olan üçte iki k›sm›nda sona erer. Bu bölge k›sa gastrik arterlerin bafllad›¤› bölge olsada, yinede baz› hastalarda daha da erken sonlanabilir. Bu kritik bölgedeki, dikkatli diseksiyon ile sa¤ gastroepiploik arterin erken sonlanma potansiyeli fark edilebilir. Zira sa¤ gastroepiploik arter gastrokolik ligament içinde kurtar›labilir bir arkustan da dal almaktad›r. Bu ark›n önemi mobilize olan midenin nispeten avasküler olan distal k›sm›n› besleyen ve hayati öneme sahip kan damarlar› içinde tafl›mas›d›r. Vagal- Sparing (Vagus Korunarak) Gastrik Pull-Up Vagal-sparing özofajektomi ilk Merendino taraf›ndan tan›mlanm›fl ve sonra Akiyama taraf›ndan modifiye edilmifltir. Vaguslar›n kesilmesiyle oluflan yan etkileri en aza indirmek amaçt›r. Sadece yüksek grade displazi, s›n›rl› intramural lezyonlar, ya da selektif benign lezyonlar gibi özofajektominin endike oldu¤u durumlarda kullan›lan s›n›rl› bir onkolojik giriflimdir. Collard daha sonralar› özofajektomi sonras› midenin interpozisyon amac› ile kullan›ld›¤› durumlarda distal gastrik innervasyonun korundu¤u yeni bir modifikasyon tarif etmifltir (fiekil 21-3). Midenin antrum ve piloruna kadar olan Vagus dallar›n›n korunmas› için farkl› mobilizasyon teknikleri kullan›l›r. Diseksiyon distal özofagus ve vagus sinirinin saptand›¤› freno-özofageal ligamentten bafllar. Ayn› proksimal yüksek selektif Vagotomi’de oldu¤u gibi, özofagustan bafllay›p afla¤› midenin insisura angularisine kadar özofagus ve küçük kurvaturdaki damarlar ve sinirler boyunca özofageal ya¤ yast›k盤› ve gastrohepatik ligament disseke eldir. özofagus, trunkus vagus d›fl›nda kalacak flekilde bir Penröz dren ile