7 Bronkoplastik Yöntemler Anna Maria Ciccone, Federico Venuta ve Erino A. Rendina Çeviri: Dr. Sinan Iss›, Dr. Adem Güngör Tarihçe ‹lk sleeve lobektomi Price-Thomas taraf›ndan 1947 y›l›nda endobronflial adenoma için uyguland›. Befl y›l sonra Allison karsinoma için sleeve lobektomiyi bildirdi. Buna karfl›n “Akci¤er dokusunun korunmas›n› ilgilendiren bronflial anastomozlar ve bronkoplastik yöntemler” isimli 1955 y›l›ndaki bildirileriyle sleeve rezeksiyonu popülerlefltiren Paulson ve Shaw idi. Paulson ve Shaw’›n tekniklerinin kullan›m› modern gö¤üs cerrahlar›n›n pnömonektomiyi tolere edemeyecek hastalarda parankim koruyucu yöntemleri uygulanmas›na izin verir. Malignite vakalar›nda da sleeve rezeksiyonlar onkolojik ilkeler çerçevesinde uygulan›r. Preoperatif De¤erlendirme ve Haz›rl›k Bizim preoperatif de¤erlendirmemiz tam anamnez ve fizik muayeneyi içerir. Özellikle önceki torasik giriflimler ve gö¤üs ›fl›nlamas›na odaklan›lmal›d›r. Bronflial anastomozun iyileflmesini engelleyen yüksek doz steroid kullan›m› veya sistemik hastal›klara dikkat etmeliyiz. Tüm hastalara gö¤üs radyografisi, gö¤üs bilgisayarl› tomografi (BT) incelemesi ve difüzyon kapasitesi ile solunum fonksiyon testi yap›l›r. Tan›s› olan veya maligniteden flüphelenilen hastalarda da endikasyonu oldu¤unda kemik incelemesi ve beyin manyetik rezonans incelemesini içeren hastal›¤›n yay›l›m›n› inceleyen testler yap›l›r. Malign hastal›¤› olan seçilmifl hastalarda mediastinoskopi uygulan›r. BT’de >1 cm mediastinal lenfadenopati olan hastalara torakotomi öncesinde mediastinoskopi uygulan›r. E¤er mediastinoskopi negatif ise torakotomi ile devam ederiz. E¤er mediastinoskopi ipsilateral N2 hastal›¤› gösterirse hastalar preoperatif kemoterapi veya kemoradyoterapiye yönlendirilir ve daha sonra rezeksiyona al›n›r. Kontralateral N3 hastal›¤› olan hastalar kemoradyoterapiye yönlendirilir ve cerrahi rezeksiyon önerilmez. operasyon cerrah› taraf›ndan bronkoskopi yap›lmal›d›r. Bu rijid veya fleksible bronkoskoplardan biriyle yap›labilir. Bronkoskopi lezyonun görüntülenmesine ve rezeksiyonun planlanmas›na izin verir. Bronkoskopi sonras›nda operasyon plan› ile ilgili olarak anestezist ile tam bir tart›flma yap›lmas› cerrah için önemlidir. E¤er sa¤ tarafa sleeve rezeksiyon düflünülüyorsa sol çift lümenli endotrakeal tüp yerlefltirilmelidir (fiekil 7-1). E¤er sol tarafa sleeve rezeksiyonlar düflünülüyorsa sa¤ endobronflial tüp yerlefltirilmelidir. Sleeve pnömonektomi ve karinal rezeksiyonlar için cerrahi alandan direk ventilasyona izin veren steril anestezi devresi gereklidir. Operasyonlar Sleeve rezeksiyonlar, ekspojur ile diseksiyon için yeterli olan standart posterolateral torakotomi kesilerinden, serratus koruyucu posterolateral kesilerden ve lateral kesilerden uygulanabilmektedir. Toraksa girdikten sonra plevra veya akci¤er parankiminden birinde metastatik hastal›¤› ekarte etmek ve rezektabiliteyi de¤erlendirmek için tam eksplorasyon uygulan›r. Biz sa¤ ve sol taraf›n her ikisinde de diseksiyonumuza anterior hilustan ve ana pulmoner arteri tam olarak diseke ederek bafll›yoruz. Sol tarafta k›sa sol ana pulmoner arterin ve özellikle apikal segment arter dal›n›n hasar›ndan kaç›nmaya özel önem gösterilmelidir. E¤er bulky hastal›k veya diseksiyonda karfl›lafl›lan herhangi bir zorluk varsa proksimal kon- ‹lkeler ve Gerekçe Lobektomi ve sleeve lobektomi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda pnömonektomi morbidite ve mortalitenin art›fl› ile birliktedir. Bundan dolay› bizim uygulamam›zda, pnömonektomiden kaç›nmak için her çabay› harcar›z. Bu, gerekti¤inde karmafl›k bronkoplastik ve bronkovasküler rekonstrüksiyonlar› içerir. Bu yaklafl›m›n gerekçesi basitçe pnömonektomiden kaç›nmakt›r. Bu flekilde eflde¤er kanser operasyonlar› sa¤lan›rken iliflkili risklerden kaç›nm›fl oluruz. Buna ek olarak akci¤er koruyucu yöntemler baflka türlü operasyonu tolere edemeyecek yetersiz pulmoner fonksiyonlu hastalar›n küratif ameliyatlar›n› sa¤lamam›za da izin verir. 64 Anestezi Genel anestezi indüksiyonu sonras›nda sleeve rezeksiyona giden tüm hastalara