29 Perikardiyal Prosedürler John R. Roberts ve Larry R. Kaiser Çeviri: Dr. Hakan Göl Girifl Perikardiyum hastal›klar› için operasyonlar s›k de¤ildir ancak fizyolojik olarak ciddi efüzyonlar veya konstrüksiyonlar›n çözülmesi için tan›sal veya tedavi amac›yla giriflim yap›lan hastalarda önem arzedebilir. Perikardiyumun anatomisinin ve fizyolojik dinamizminin anlafl›lmas› ve iliflkili hastal›klar›n sonuçlar› tedavide anahtard›r. atriuma tutunur. Perikardiyal bofllukta transvers sinüs ve oblik sinüs ad› verilen iki major reses ortaya ç›kar. Transvers sinüs proksimal ç›kan aorta ve pulmoner arterin posterioru ile atrium ve süperior vana kavan›n anterioru aras›nda bulunur. Oblik sinüs, sa¤ ve sol pulmoner venler aras›nda, transvers sinüsün inferiorunda ve inferior vena kava medialinde uzan›r. Perikardiyal Efüzyonlar Perikardiyum Anatomisi Perikardiyum aynen plevra gibi iki mezotelyal tabakadan oluflur. Bunlardan birisi miyokarda s›k›ca yap›fl›kt›r ve ikincisi de¤iflebilen miktarda s›v› ile kalpten ayr›lm›flt›r. Visseral perikardiyum epikardiyum ile efl anlaml›d›r ve genellikle monoselüler serozal bir tabakad›r. Pariyetal perikardiyum, di¤er ad›yla perikardiyal kese, daha iyi bilinen yap›d›r ve visseral perikardiyumdan normal olarak 15-50 ml aras›nda de¤iflen plazma ultrafiltrat› olan perikardiyal s›v› ile ayr›lan dayan›kl› fibröz bir yap›d›r. Visseral ve pariyetal perikardiyum büyük damarlar ve pulmoner venler üzerinde birleflir. Pariyetal perikardiyum ç›kan aortaya superiordan tutunur. Buradan superior vena kavaya do¤ru uzan›r ve sa¤ superior ve inferior pulmoner venlerden afla¤› do¤ru uzanarak inferior vena kavay› sarar. Sol tarafta pariyetal perikardiyum arkus aortadan afla¤›ya do¤ru uzanarak sol pulmoner arteri çaprazlar ve sol ventrikülü sarar. Buradan sonra perikardiyumun sa¤ taraf› ile birleflerek inferiorda diyafragmaya yap›fl›r. Posteriorda perikardiyum sol 254 Etiyoloji Perikardiyuma metastaz yapan tümörler s›kl›kla meme ve akci¤er maligniteleridir. Her ikisi de s›kt›r ve bu maligniteler cerrahi perikardiyal drenaj gerektiren hastalar›n ço¤unlu¤unu oluflturur. Primer veya komflu perikardiyal maligniteler lenfomalar, lösemiler, timomalar, malign mezotelyomalar, teratomlar, anjiosarkomlar ve rabdomiyosarkomlar› içerir. Perikardiyal bofllu¤a uzanan tümöre yap›lan debulking cerrahi nadiren faydal›d›r. Buna karfl›n örne¤in meme kanserinde oldu¤u gibi di¤er anlaml› derecede etkin kombine tedavi mümkün ise drenaj prosedürleri yard›mc› olabilir. Ço¤u perikardiyal efüzyon ilerlemifl ve tedavi edilemez malign olaylar sonucu ortaya ç›kt›¤›ndan drenaj teknikleri rölatif olarak a¤r›s›z olmal› ve sadece k›sa hasta yat›fl süresi gerektirmelidir. kabiliyetinin üzerine ç›karak perikardiyal boflluktaki bas›nc› art›r›r. Bu gibi durumlarda perikard sa¤ atrium ve sa¤ ventrikülden daha az geniflleme kabiliyetine sahiptir. Artan bas›nç kalbin diyastolik dolumunu azalt›r ve böylece stroke volümü (at›m hacmi) k›s›tlar. Bu nedenle hemodinamik olarak ciddi perikardiyal efüzyonu olan hastalar sadece at›m h›z›n› veya intravasküler volümü art›rarak kardiyak outputlar›n› art›rabilirler. Perikardiyal tamponad, perikardiyal bofllukta biriken s›v›n›n kalbin diyastolik dolumunu engelleyerek ve böylece stroke volüm ve kardiyak outputu azaltacak düzeyde intraperikardiyal bas›nc› art›rmas› sonucu oluflur. Perikardiyal bas›nç direkt olarak biriken perikardiyal s›v›n›n hacmi ile ba¤lant›l› de¤ildir. Az miktarda s›v›n›n akut olarak birikmesi tamponad oluflumu için yeterli olabilir. Fazla miktardaki perikardiyal efüzyon e¤er uzun bir zaman periyodunda birikirse hemodinamik bozuklu¤a yol açmayabilir. Perikard›n elastik limitinin afl›lmas› intraperikardiyal bas›nc› dramatik olarak art›r›r. Perikardiyal efüzyon anatomik bir tan› olmas›na karfl›n tamponad fizyolojik bir tan›d›r. Kardiyak Tamponad›n Tan›s› Perikardiyal efüzyon tedavisindeki ilk basamak tan›y› koymakt›r. Artan dispne, güçsüzlük ve substernal bas›nç perikardiyal s›v› toplanmas›n› gösterebilen semptomlard›r. Kardiyak tamponad›n belirtileri artan nab›z h›z›, azalan nab›z bas›nc›, paradoksik nab›z ve boyun venlerinin genifllemesidir. Transtorasik ekokardiyografi, normal hastalarda inspirasyonla sa¤ Perikardiyal Tamponad›n Fizyolojisi Pariyetal perikard serttir ve kompliyans› düflüktür. Ama yavaflça biriken s›v›ya adapte olarak geniflleyebilir. Buna karfl›n h›zl› s›v› birikmesi perikard›n geniflleme