49 Off-Pump (Pompas›z) KABC (OPKABC) Tablo 49-1 Prospektif Randomize Çal›flmalarla OPKABC’in Tespit Edilen Faydalar› Miyokardiyal koruma Azalm›fl kardiyak enzim sal›n›m› Azalm›fl inotrop ihtiyac› Azalm›fl postoperatif aritmi Pulmoner fonksiyonlar Daha k›sa mekanik ventilatör ihtiyac› Renal koruma Glomeruler filtrasyon ve renal tübüler fonksiyonun daha iyi korunmas› Koagülasyon Azalm›fl koagülopati Azalm›fl transfüzyon ihtiyac› Enflamasyon Azalm›fl sitokin sal›n›m› Azalm›fl kompleman aktivasyonu Azalm›fl postoperatif enfeksiyon insidans› Nörokognitif fonksiyonlar Daha iyi erken postoperatif nörokognitif fonksiyonlar Kaynak kullan›m› Azalm›fl kaynak kullan›m› 455 süreci daha k›sa olmaktad›r. OPKABC’in yap›lmas› ayn› zamanda KPB’ye ba¤l› beklenen koagülopatiyi azaltmaktad›r. Baz› çal›flmalarda rastlanan mükerrer bulgulardan biri de eritrosit ve di¤er kan ürünü transfüzyon ihtiyac›n›n daha az olmas› ve hastalar›n taburcu olurken daha yüksek hematokrit de¤erine sahip olmalar›d›r. Bu flekilde transfüzyon kaynakl› maliyet ve kaynak ekonomisi de sa¤lanmaktad›r. OPKABC’ta kullan›lan teknik gere¤i k›sa, lokal miyokardiyal iskemiler olufltu¤undan, teorik olarak konvansiyonel pompal› KABC’ye göre miyokardiyal hasar›n daha fazla olma ihtimali belirmektedir. Bu ihtimal, postoperatif miyokard enzimlerin ölçüldü¤ü birtak›m prospektif çal›flmayla araflt›r›lm›flt›r. Ancak çal›flma sonuçlar›nda istikrarl› bir flekilde OPKABC sonras› enzim seviyeleri daha düflük ç›km›flt›r. Bu sonuç, büyük olas›l›kla global iskeminin oluflmamas›na ba¤l› olarak OPKAB’de miyokard›n daha iyi korundu¤unu iflaret etmektedir. Miyokardiyal stunning geliflme ihtimali de azalmaktad›r. Bunun böyle oldu¤unu düflündüren gözlem ise, postoperatif inotrop ihtiyac›n›n veya aritmi s›kl›¤›n›n daha az olmas›d›r. OPKABC yap›lan hastalarda end-organ korumas› da ayr› bir faydalan›m alan›d›r. Çal›flmalarda KPB s›ras›nda oluflan sistemik enflamatuar yan›t›n bütün organlarda çeflitli derecelerde disfonksiyona yol açt¤› gösterilmifltir. OPKABC s›ras›nda bu enflamatuar yan›t›n oluflmamas›, daha üstün miyokardiyal koruma ve daha az inotrop ihtiyac›n›n sa¤lanmas›yla, daha üstün bir end-organ korumas› sa¤lanmaktad›r. Yap›lm›fl randomize bir çal›flmada, renal fonksiyon anlam›nda, glomerüler filtrasyon ve renal tübüler fonsiyonlar›n OPKABC yap›lan hastalarda daha iyi korundu¤u gösterilmifl. OPKABC sonras› nörokognitif fonksiyonlar derinlemesine araflt›r›lm›flt›r. OPKAB’le konvansiyonel KABC aras›nda hangisinin üstün oldu¤unu saptayabilmek, postoperatif nörokognitif disfonksiyonun hemodinami, enflamasyon ve emboli aras›ndaki kompleks etkileflime ba¤l› olmas› nedeniyle oldukça zordur. Örne¤in Puskas, Williams, Duke ve ark. yapt›klar› çal›flmada, OPKABC veya konvansiyonel KABC yap›lan hastalarda, epiaortik USG ile asendan aortada aterosklerozu de¤erlendirmifller. Çal›flmada KPB’li KABC planlanan grupta olan, ancak asendan aortas› ciddi aterosklerotik bulunan hastalar yüksek emboli riskleri nedeniyle OPKABC grubuna al›nm›fl. Bu flekilde hasta sa¤l›¤› tehdit edilmemifl, ancak her iki grup aras›nda embolik olaylar aç›s›ndan sa¤l›kl› b›r karfl›laflt›rma imkan› yitirilmifltir. Baflka iki çal›flmada, erken postoperatif dönem aç›s›ndan, OPKABC grubu daha avantajl› bulunmufl; ancak çal›flmalardan birinde sa¤lanan bu faydan›n etkisinin k›sa süreli oldu¤u ve 12 ay sonunda fark kalmad›¤› gösterilmifl. OPKABC için atan kalbin stabilizasyonu gerekti¤inden, cerrah›n kalbin pozisyonu ve stabilizasyonuyla ilgili teknik konusunda uzmanlaflm›fl olmas› önemlidir. Bu nedenle, OPKABC tekni¤inin geliflimi s›ras›nda, en çok ilgilenilen husus greftin aç›k kal›m› olmufltur. Greft aç›k kal›m›n›n sistematik olarak araflt›r›ld›¤› yap›lm›fl en genifl serili randomize çal›flmada, konvansiyonel KABC ile OPKABC aras›nda herhangi anlaml› bir fark bulunamam›flt›r. Ancak yak›n tarihli daha küçük bir seride, OPKABC sonras› 3. ayda greft aç›k kal›m›nda anlaml› bir düflüfl oldu¤u saptanm›fl. Bu fark cerrahi tecrübe unsurun- dan ortaya ç›k›yor olabilir, çünkü son çal›flmada OPKABC tüm hasta grubunun ancak %13 kadar›nda uygulanm›flt›r. ‹lk çal›flmada ise, cerrah hastalar›n›n %90’›nda OPKABC uygulam›flt›r. 2002 y›l›nda ABD’de yap›lm›fl olan KABC’lerin yaklafl›k %25’i off-pump fleklinde olmufltur ve bu oran giderek artmaktad›r. OPKAB’in klinik kullan›ma güvenle girmesi ve cerraha ba¤›ml›l›k bak›m›ndan çal›flmalar yürütülmektedir. OPKABC için halen ö¤renim süreci devam ederken, hastalar dikkatle seçildi¤i taktirde, bu süreç çok iyi sonuçlarla, güvenle geçilebilir. Risk Düzeltmesi Yap›lm›fl, Retrospektif Çal›flmalar OPKABC gibi yükseliflte olan bir terapiyi de¤erlendirecek en görkemli metod randomize, prospektif çal›flmalar iken, genifl serili, retrospektif, risk düzeltmesi yap›lm›fl çal›flmalar daha anlaml› istatiksel sonuçlar›yla, baflka araflt›rma yap›labilecek potansiyel alanlar›n tespitine daha fazla yad›mc› olurlar. Bu özellikle daha az s›kl›kta karfl›lafl›lan klinik senaryo sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde, OPKABC sonras› genifl, prospektif toplanm›fl verilerin kullan›ld›¤› durumlar için geçerlidir. Operatif mortalite nadir karfl›lafl›lan klinik olaylara bir örnektir ve genifl baz› retrospektif çal›flmalarda beklenen ölüm riskinin, hasta ba¤›ml› komorbiditelere göre risk düzenlemesi yap›m›nda kullan›lm›flt›r. Bu tür çal›flmalar›n birço¤unda OPKABC güvenli bulunup, artm›fl risk-düzeltilmesi yap›lm›fl mortaliteyle iliflkilendirilmemesine ra¤men, iki çal›flma mortalitede ciddi azalma saptam›flt›r. Di¤er üçü, OPKABC sonras› risk-düzeltilmesi yap›lan morbid komplikasyonlarda belirgin azalma saptam›flt›r. Yüksek riskli hasta populasyonunda da OPKABC sonuçlar› de¤erlendirilmifltir. Giderek biriken genifl çapl› çal›flmalara dayanan verilerde, komorbiditeler sonucu yüksek riskli nitelenen hasta grubunda KABC off-pump yap›ld›¤›nda sonuçlar›n daha iyi oldu¤u gözlenmektedir. Örne¤in kötü ventriküler fonksiyonlara sahip hastalarda, genifl seri sonuçlar›nda daha düflük morbidite ve mortalite oldu¤u saptanm›flt›r. ‹leri yafl grubu gibi di¤er bir yüksek risk grubunda da off-pump koroner revaskülarizasyonun daha iyi sonuçlar