65 Akut Pulmoner Emboli Thoralf M. Sundt Çeviri: Dr. Sad›k Ery›lmaz Kalp-akci¤er mekanizmas›n›n, oluflmas›n› sa¤layan durum olan akut pulmoner emboli nedeniyle günümüzde nadir olarak kullan›lmas› ironiktir. Akut pulmoner emboli özellikle hastanede yatan bireyler aras›nda yayg›n bir fenomendir. Akut pulmoner embolilerin ço¤u ölümcül de¤ildir ve farkedilmeden atlat›l›r. Masif pulmoner emboli hemodinamik kollapsa, santral sa¤ ventrikül ç›k›m› ve kalan obstrükte olmayan damar yata¤›nda periferal vazospastik cevaba ba¤l› olarak ölüme yol açabilir. Bu tip masif emboliler, akut olaylar›n küçük bir bölümünü oluflturmas›na ra¤men. Her y›l anlaml› say›da mortalite ve morbiditeye neden olurlar. Maalesef,cerrahi embolektomi bu hastalar›n tedavisinde nadiren bir opsiyondur. ACCP’nin (American college of chest physicians) 1996’daki venöz tromboembolik hastal›¤›n tedavisi konulu özel toplant›s›nda afla¤›daki cümle yay›nlanm›flt›r; intravenöz trombolitik tedavi, düflük doz trombolitik tedavi, aç›k embolektomi, kateter uçlu embolektomi veya kateter uçlu parçalay›c› tedaviler doktorun tecrübesi ve ifllemin yap›labilirli¤ine göre seçilmelidir. Bu raporun 1998’de geniflletilen fleklinde, tüm vakalarda cerrahi tedavinin uygulanmamas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r. 2003’te yay›nlanan BTS (British thoracic society) rehberinde, masif pulmoner embolinin tedavisinde trombolizis ve invaziv yaklafl›mlar (trombüsün parçalanmas› ve inferior vena kavaya filtre yerlefltirilmesi) tart›fl›lm›fl fakat, cerrahi embolektomi sadece birkaç tecrübeli merkez taraf›ndan kesin olarak önerilebilmifltir. Keza 1989’da British journal of hospital medicine da yay›nlanan bir yaz›da akut pulmoner emboli tedavisinde cerrahi embolektominin her yerde uygulanabilirli¤i tart›fl›lm›flt›r. Bu niye böyle? Akut pulmoner emboli için yay›nlanan mortalite oranlar› %20- 60 aras›nda de¤iflmektedir. Hastal›kta bu mortalite oranlar›na bak›nca, cerrahi tedavi ile hastal›¤› do¤al seyrine b›rakmak aras›nda fark olup olmad›¤› tart›fl›l›r hale gelmektedir. Hastan›n preoperatif durumu cerrahi sonuçlar›n› anlaml› olarak etkilemektedir. Benzer olarak tan› ve operasyon aras›ndaki zaman dilimi cerrahi risk üzerinde anlaml› etkiye sahiptir. Bu aç›dan bak›nca, birçok hekim prosedürün yüksek riskleri bilindi¤inden, hastalar› cerrahiye gönderirken gecikmekte ve hemodinamik instabilitenin geliflmesini beklemektedir. Buna ra¤men, yetersiz cerrahi embolektominin de mortaliteye katk› yapt›¤›n› ak›lda tutmak gerekir. Masif pulmoner embolinin tedavisinde biz cerrahlar olarak sorumlulu¤u almal›y›z ve en düflük riskle uygulanabilecek ve en optimum sonuçlar› verecek tedaviyi uygulamal›y›z. ‹nanc›ma göre en iyi operatif sonuçlar ve prosedüre ba¤l› en düflük risk için teknik noktalar bulunmaktad›r. Sa¤ ventrikül ç›k›m yolu obstrüksiyonunu maksimum seviyede gidermek ve sa¤ ventrikülün zorlanmas›n› en aza indirmek ana hedeftir. Bu argüman Brigham ve kad›n hastanesi’nde Aklog ve arkadafllar›n›n yeni yay›nlanan raporlar›nca da desteklenmektedir. Burada 2 y›ll›k peryotta, ilk 30 gün içinde opere edilen 29 hastada %11 mortalite bildirilmifltir. Tan› Akut pulmoner embolinin tan›s› genellikle cerrah taraf›ndan adland›r›ld›¤› zaman konmaktad›r. Hala, bilinen tan› yöntemlerinin önemi büyüktür. Do¤al olarak, prostatektomi, histerektomi geçiren veya pelvis cerrahisi uygulanan, uzun süre immobil kalan ortopedik hastalar›n anamnezinin al›nmas› tan›da yard›mc› olabilir. Akut pulmoner embolide D- dimer düzeylerinin yüksekli¤inin tespiti, hemen hemen tüm acil servislerde tarama testi olarak kullan›lmaktad›r. Yüksek rezolüsyonlu kompüterize tomografi, nükleer sintigrafinin yerini alm›flt›r. Nükleer sintigrafide pulmoner arterler görüntülenemez. Tomografik inceleme ek olarak, aortik diseksiyon gibi di¤er intratorasik patolojiler hakk›nda da bilgi verir. Burada da e¤er uygun olursa, bolus tarz›nda kontrast verilerek pulmoner arterlerin görüntüsü al›nabilir. Nükleer sintigrafinin, gebe kad›nlarda ve kontrast allerjisi olan veya böbrek fonksiyonlar› bozuk hastalardaki de¤erlendirmelerde yeri 621