37 Veri Taban› Frederic Grover ve Meslektafllar› Çeviri: Dr. Serdal Kenan Köse Kardiyak cerrahi bak›m alan›ndaki kalite gelifltirme çabalar›, son 30 y›lda önemli ilerlemeler kaydetmifltir. Kardiyak cerrahi bak›m›n süreçlerinde ve yap›lar›nda geliflme gösteren kilit özellik, kardiyotorasik cerrahiyi takiben sonuçlar› izleme konusunda çok kurumlu veri tabanlar›n›n geliflmesi olmufltur. Veri tabanlar› cerrahi uygulamaya çeflitli do¤al avantajlar sa¤lar. ‹statistiksel analizlerle birlefltirilmifl tam ve yüksek kalitedeki veri tabanlar›, istatistiksel tahmin modellerinin yard›m› olmadan karmafl›k ve güç bir görev olan sonuca ulaflmaya dair çoklu risk faktörlerinin interaktif etkilerinin bir de¤erlendirmesini vermektedir. Kardiyak cerrahideki bu veri tabanlar›n›n ço¤u, bafllang›çta temel sonuç kriterleri olarak düzeltilmemifl operatif (30 gün) mortalitenin oldukça basit ölçümleriyle ifle bafllam›fllard›r. 1990’l› y›llar›n ortalar›ndan bu yana veri tabanlar›n›n çokyönlülük düzeyinde progresif ilerleme gerçekleflmifltir. Örne¤in, risk modelleri, preoperatif de¤iflkenler listesinden yap›land›r›labilir ve bu modeller, aksi sonuçlar olas›l›¤›n› tahmin etmek için kullan›labilir. Veri tabanlar› bafllang›çta mortaliteye odakland›klar›ndan, daha sonraki çabalar morbidite gibi risk düzeltmeli sonuçlar› ve hastanede yat›fl süresi gibi etkin sonuçlar› tan›mlamaya yönelmifltir. Veri tabanlar›, hem kurumlar›n karfl›laflt›rmas›n› kolaylaflt›rmak amac›yla geribildirim ve bilgi al›flverifli için hem de yerel klinik bak›m ekiplerine performans de¤erlendirmesi yapma ve gelecekteki geliflim stratejilerini koordine etme konusunda veri sa¤lamak için f›rsat tan›maktad›r. Bu de¤iflim, kardiyak cerrahide bak›m süreçlerini, yap›lar›n› ve sonuçlar›n› daha da gelifltirmek ad›na potansiyel sa¤lamaktad›r. 326 Tarihsel De¤erlendirmeler Yerel veri tabanlar›, 30 y›l› aflk›n süredir birçok kurum taraf›ndan kullan›lmaktad›r. Örne¤in hastaneye özel veri tabanlar›, Duke Üniversitesi, Cleveland Clinic, Mayo Clinic ve di¤erleri taraf›ndan izlem ve mortalite istatistiklerini izlemek için kullan›lm›flt›r. Kardiyak cerrahi sonuçlar›n›n genifl kapsaml› çok kurumlu olarak ilk kez izlemi, 1972 y›l›nda Kardiyak Cerrahi Dan›flmanlar Kurulunun (CSCC) kurulmas›yla, Gazi Sorunlar› Bölümü (VA) bünyesinde gerçekleflmifltir. Baflkanl›k direktifi uyar›nca, alt› ayl›k VA raporlar›, VA sisteminde kardiyak cerrahi bak›m kalitesini gerçeklefltirme amac› do¤rultusunda süregelen denetim çal›flmalar›yla birlefltirilmifltir. 1988 y›l›na dek CSCC, sonuçlar› de¤erlendirmek aç›s›ndan ana parametreler olarak düzeltilmemifl mortaliteyi ve ifllem hacmini kullanm›flt›r. Takaro ve meslektafllar›, 1975-1984 y›llar› aras›nda VA deneyimini analiz etmifl ve kardiopulmoner bypass cerrahinin y›ll›k ifllem hacminin 3000’den 6400’den daha fazlaya yükseldi¤ini kaydetmifltir. Buna paralel olarak, koroner arter bypass ifllemleri için gözlenen mortalite oran›, %4,7’den %3,6’ya düflmüfltür. Hastayla iliflkili komorbiditelerin, ço¤u operatif morbiditenin nedenini oluflturdu¤unu ancak cerrahi ve medikal tekniklerdeki ilerlemelerin de bu mortalite oran›ndaki azalmada önemli bir rol oynayabilece¤ini de belirtmifllerdir. 12 Mart 1986 tarihinde, Sa¤l›k ve ‹nsan Hizmetleri Bakanl›¤›-Sa¤l›k Bak›m Finans Yönetimi (HCFA), koroner arter bypass cerrahisi (KABC) için kamusal ham mortalite verilerini aç›klam›flt›r. Bu rapor, KABC geçiren sa¤l›k sigortas›na sahip hastalar için öngörülen mortalite oranlar›n›n üzerinde mortalite oranlar›na sahip hastaneleri fiili olarak listelemifltir. Bu veriler, ilk baflta eyalet efldüzey denetimi kurulufllar› için kalite gelifltirme arac› olarak kullan›lsa da, HCFA, Bilgi Edinme Kanunuyla bu verileri aç›klamaya zorlanm›flt›r. Bu mortalite oranlar›, klinik hasta risk faktörleri için ne yaz›k ki risk düzeltmeli olmam›flt›r. Ek olarak, tan› kategorileri, hastal›¤›n fliddetiyle ve mevcut komorbiditeyle iliflkili kapsaml› klinik hastaya özgü risk düzeltmeleri olmadan bir araya getirilmifllerdir. Dahas›, bu verilerin kamuya aç›klanmas›, risk düzeltmeli olmayan mortalitenin, bireysel bir program bünyesinde bulunan dosya yükünün kar›flt›r›lmas› sonucunda do¤ru bir yans›ma sa¤lamayaca¤›na dair genifl çapta kayg› duyulmas›na neden olmufltur. Uygun hastaya özgü klinik risk s›n›fland›rmas› olmadan, programlar aras›nda kardiyak cerrahi sonuçlar›n›n do¤ru flekilde karfl›laflt›r›lmas›n›n, hasta bak›m›, program yönetimi veya politik kararlar için yararl› olmayaca¤› düflünülmüfltür. HCFA’n›n bu hareket tarz›, risk düzeltmeli yöntemlerle beraber kendi kardiyak cerrahi veri tabanlar›n› bafllatmak için Toraks Cerrahi Derne¤i için güçlü bir uyar› ifllevi görmüfltür. fiimdilerde VA Kardiyak Cerrahi Dan›flmanlar Kurulu olarak adland›r›lan VA Kardiyak Cerrahi Dan›flmanlar Grubu, 1987 y›l›nda yaklafl›k 45 adet VA kardiyak cerrahi program› için majör kalite göstergeleri olarak düzeltilmemifl operatif mortalite ve ifllem hacminin kullan›lmas› ile de ilgilenmifllerdir. Koroner Arter Cerrahisinde ‹flbirli¤i araflt›rmas› ile gelifltirilen lojistik regresyon metod yaklafl›m› kullan›larak, Drs. Hammermeister ve Grover, operatif mortaliteye ait klinik ve anjiografik göstergelerin