17 Transhiatal Özofajektomi Ahmad S. Ashrafi ve R. Sudhir Sundaresan Çeviri: Dr. ‹lker Ökten, Dr. M. Tolga Gürgen Girifl Özofagus rezeksiyonu gö¤üs cerrahlar› için önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Özofagus rezeksiyonu için en s›k endikasyon malignite olmakla birlikte son evre benign hastal›klar da genellikle rezeksiyon gerektirir. Özofagus kanseri orta ve ileri yafl grubunu etkileyen çok agresif bir malignitedir. Kür ve en iyi palyasyon flans› ancak özofajektomi ile mümkündür. Cerrahi rezeksiyonun amac› kür flans›n› maksimalize etmek, morbidite ve mortaliteyi minimumda tutmak olmal›d›r. Cerrahi giriflim yollar›n› birçok faktör etkiler; bunlar aras›nda tümör seviyesi, boyutu, çevre mediastinal yap›lar ile tümör ve özofagusun iliflkisi say›labilir. Denk, transhiatal özofajektomiyi 1913 y›l›nda ortaya koymas›na ra¤men Oringer ve Sloan 1978 y›l›nda tekrar sunarak popüler hale getirmifllerdir. Transhiatal özofajektomi güvenli bir prosedürdür ve en büyük avantaj› torakotomi gerektirmemesidir. Ayr›ca özofagogastrik anastomozun boyunda olmas› intratorasik anastomoz kaça¤›n›n morbidite ve mortalite risklerini azalt›r. Transhiatal özofajektomi tüm proksimal, orta ve distal 1/3 özofagus benign ve malign lezyonlar›nda uygulanabilir. Bu rezeksiyon ideal olarak alt özofagus kanserlerinde (inferior pulmoner ven alt› seviyesi) ve total faringolarengoözofajektomi ve gastrik transpozisyon uygulanan proksimal kanserlerde uygulan›r. Konglomore orta 1/3 tümörlerde artm›fl hava yolu, aort ve azigos ven hasar› riski nedeni ile transhiatal cerrahi kontrendikedir. Ek olarak hastaya daha önce özofagus cerrahisi uygulanm›flsa cerrah transhiatal cerrahiye mediastinal fibrozis nedeniyle daha az yönelmelidir. Bu bölümde transhiatal özofajektomiyi aç›klayaca¤›z. Ana bafll›k cerrahi teknik olacak ancak maksimal baflar›l› sonuç için ilgili preoperatif ve postoperatif konular› da tart›flaca¤›z. de mezenterik anjiografi, kolonoskopi veya baryumlu grafi ile vasküler ve di¤er kolona ba¤l› patolojiler ortaya konmal›d›r. Hastaya barsak temizli¤i yap›lmal›d›r. Operasyon Tekni¤i Tüm radyolojik çal›flmalar operasyona bafllamadan önce ameliyathanede tekrar gözden geçirilmelidir. Postoperatif a¤r›n›n önlenmesi için torasik epidural kateter yerlefltirilir. ‹ndüksiyon anestezisi sonras› profilaktik antibiyotik uygulan›r. Tam monitorizasyon sa¤lan›r, iki genifl intravenöz, bir radial arter damaryollar› aç›l›r ve foley sonda tak›l›r.Tek lümenli endotrakeal tüple genel anestezi uygulan›r. Santral damar yolu gerekli ise sa¤ taraftan subklavyen veya juguler kateter yerlefltirilir. Antiembolik çoraplar ve aral›kl› kompresyon uygulanmal›d›r. Hasta supin pozisyondad›r ve boyunun ekstansiyonu için omuzlar alt›na yast›k yerlefltirilir. Hastan›n kollar› s›k›ca tesbit edilir, örtülür ve bafl hafifçe sa¤a çevrilir (fiekil 171). Mandibuladan suprapubik k›l çizgisine kadar, lateralde midaksiller alana geniflletilecek flekilde steril cerrahi alan haz›rlan›r ve drape uygulan›r. Cerrah taraf›ndan ›fl›kl› bafll›k kullan›lmas› özellikle mediastinal diseksiyon esnas›nda cerrahi alanda maksimal ayd›nlatmay› sa¤lar. Preoperatif De¤erlendirme ve Haz›rl›k Transhiatal özofajektomi için de¤erlendirilen tüm hastalardan preoperatif ayr›nt›l› anamnez al›nmal› ve hastalara tam fizik muayene yap›lmal›d›r. Preoperatif olarak tam kan say›m›, baryumlu grafi, üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve pulmoner fonksiyon testleri yap›lmal›d›r. Özofagus kanserini evreleme ve anatomik bilgi aç›s›ndan hastalara toraks, abdomen ve pelvis bilgisayarl› tomografisi çekilmelidir. Aberran bir subklavian arter (özofagus arkas›ndan geçen) transhiatal rezeksiyon s›ras›nda vasküler hasar riskini art›r›r ve cerrah› alternatif operasyon tekniklerine yönlendirebilir. Tüm hastalar preoperatif kabul ünitesinde anestezi ve fizyoterapist taraf›ndan de¤erlendirilmelidir. Anestezi taraf›ndan gerekli görülen hastalara kardiopulmoner de¤erlendirme yap›lmal›d›r. E¤er hastada daha önce gastrik rezeksiyon uygulanm›flsa ve gastrik tüp uygulanam›yorsa alternatif organ replasman›na (tipik olarak kolon) haz›rlan›lmal›d›r. Preoperatif kolon de¤erlendirmesin- Abdominal Faz Abdominal yap›lar› inceleme ve tümörün intraabdominal yay›l›m›n› gözlemlemek amaçl› küçük bir göbek üstü median kesi uygulan›r. Daha sonra kesi ksifoidden 131