63 Atriyel Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi A. Marc Gillinov Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak Atriyel Fibrilasyon Epidemisi Atriyel fibrilasyon (AF) devaml›l›k gösteren, en s›k görülen kardiyak aritmidir. ‹ki milyondan fazla Amerikal› AF’den etkilenmektedir, ve bu rakam›n önümüzdeki 30 y›lda ikiye katlanmas› beklenmektedir. Her y›l milyarlarca dolarl›k sa¤l›k bak›m harcamalar›ndan sorumludur. AF azalm›fl sa¤ kal›m, inme ve di¤er tromboemboliler, taflikardinin indükledi¤i kardiyomiyopati ve h›zl› ve düzensiz kalp h›z› ile iliflkili semptomlar› içeren olumsuz klinik sonuçlara efllik eder. Bu klinik ve ekonomik nedenlerden dolay›, etkili AF tedavisini gelifltirmeye yönelik büyük bir ilgi vard›r. AF’li hastalarda medikal tedavi en s›k kullan›lan tedavi olmas›na karfl›n, son çal›flmalar sinüs ritminin yeniden sa¤lanmas›nda s›kl›kla etkisiz oldu¤u ve kardiyovasküler morbidite ve mortalite aç›s›ndan hastalar› göreceli olarak yüksek risk alt›nda b›rakt›¤›n› ortaya ç›karm›flt›r. H›z ve ritm kontrolünün medikal tedavi ile hayal k›r›kl›¤› yaratan sonuçlar›, yeni giriflimsel kateter ve cerrahi tedavilerin gelifltirilmesini teflvik etmifltir. Ço¤u zaman baflar›l› olsa da, AF’nin katetere dayal› ablasyonu, elektrofizyolojistlerce tedavi edilen göreceli olarak az say›da hasta ile s›n›rlanm›flt›r. Tersine, gerçekte tüm kalp cerrahlar› AF ablate etmek için cerrahi prosedürler uygulama yetisine sahiptirler. Cox ve ark. taraf›ndan gelifltirilen Cox-Maze prosedürü AF tedavisinde cerrahi standartt›r. On y›l› aflan bir sürede mükemmel uzun dönem sonuçlar› olan bu prosedür, son zamanlarda AF’yi tedavi 606 etmek için lezyon gruplar› ve alternatif enerji kaynaklar› kullanan de¤iflik, daha basit operasyonlara yol açm›flt›r. AF patofizyolojisini ilgilendiren güncel düflüncelerin k›sa bir özeti bu yeni prosedürlerin mant›¤›n› aç›kl›¤a kavuflturacakt›r. Atriyel Fibrilasyon Patofizyolojisi Son y›llarda, AF patogenezini anlamam›z› destekleyen önemli geliflmeler olmufltur ve bu artan bilgiler ablasyona yaklafl›m› do¤rudan etkilemektedir. Cox ve di¤erleri taraf›ndan yap›lan ilk çal›flmalar her iki atriyumda makro-reentran ak›mlarla karakterize AF’yi göstermekteydi. Bu makro-entran ak›mlar› önlemek için tasarlanan Cox-Maze prosedürü her iki atriyuma kesi ve kriyolezyonlar oluflturmaktan ibarettir. Bu ileti önleme hatlar› atriyumu segmentlere ay›r›r, mevcut bitiflik atriyel alan ve volümü azalt›r. Cox-Maze prosedürü lezyonlar› böylelikle AF’nin makroreentran ak›mlar›n›n oluflumunu ve art›fl›n› önler, sonuç olarak aritmiyi ortadan kald›r›r. Belirtmek gerekirse, Cox-Maze prosedürü, tromboemboli riskini azaltabilen bir prosedür olan sol atriyel appendaj›n ç›kar›lmas›n› da içerir. Hem elektrofizyolojik araflt›rmalar hem de klinik deneyimler AF’yi anlamam›z› sa¤lamaktad›r. Art›k AF patogenezinin aritminin bafllang›c›n› ve süreklili¤ini kapsad›¤› kabul edilmektedir. Çeflitli farkl› mekanizmalar AF bafllang›c› ve devam›ndan sorumlu olabilir. Klinik ortaya ç›k›fl›nda oldu¤u gibi, AF patogenezinin insanlar aras›nda de¤iflkenlik gösterdi¤i kesindir. Fokal aktivite, re-entry, otonomik sinir aktivasyon mekanizmalar›n›n hangisinin ne boyutta, AF bafllang›c› ve devam›na katk› yapt›¤› tart›flmal›d›r. Bu yüzden, bir hastaya özgü elektrofizyolojik profile AF ablasyon prosedürü uygulamak güçtür. AF’nin elektrofizyolojik mekanizmalar› daha ileri araflt›rmalara gereksinim duysa da, AF’nin anatomik temelleri giderek aç›kl›¤a kavuflmaktad›r ve bu anatomik bilgiler ablasyona cerrahi yaklafl›m› etkilemektedir. Endokardiyal elektrofizyolojik haritalama verileri, izole AF’li insanlarda pulmoner venlerin ve sol atriyum posteriorunun ablasyon için kritik anatomik hedefler oldu¤unu göstermektedir. Ek olarak, haritalama çal›flmalar›, valvuler kalp hastal›¤› olan hastalardaki AF’nin patogenezinde sol atriyum ve pulmoner venlerin önemini desteklemektedir. Kal›c› AF’li ço¤u hasta için, posterior sol atriyumda pulmoner ven orifisi ve sol atriyel appendaj bölgelerinde düzenli ve yineleyen aktivasyonlar tan›mlanm›flt›r. Rutin intraoperatif haritalama, intraoperatif AF ablasyonu k›lavuzlu¤u için flimdilik uygulanamasa da, patofizyolojisinden anlad›klar›m›za dayal› anatomik yaklafl›m ve ampirik sonuçlar akla yatk›nd›r. Asl›nda, böyle bir anatomik yaklafl›m (harita k›lavuzlu¤undan öte) h›zla, katetere dayal› AF ablasyonu için standart haline gelmektedir. Genel olarak, cerrahi ablasyonun sol atriyel appendaj ve sol atriyel lezyonlar› içermesi gerekti¤i kabul edilir. Ancak, sol atriyel lezyon gruplar›n›n seçimi ve sa¤ atriyel lezyonlar›n önemi çal›flma ve tart›flmalar›n konusudur. Her iki atriyuma yay›lan lezyonlar› içeren Cox-Maze 3 prosedürü, yeni prosedürlerin gelifliminde rehberlik için önem tafl›maktad›r.